HOME

JAN JUL

FEB AGUST
TARGET
MAR SKP SEPT
PERAWAT
BREAKDOWN APR OKT
PERMENPA
MEI NOV

UPDATE JUN DES

8
7
9 6 JAN 2021

5
4
 MASTER DATA BASE

REKAP SEMESTER

DUPAK
REKAP SEMESTER (2)

DUPAK (2)

PENGUKURAN SKP
PERMENPAN NO.35 TAHUN 2019 PERAWAT

NILAI PRESTASI
PRWAT

8
1
10
JAN 2021 2
3
4
 A BASE

STER (2)

AN SKP
WAT

ESTASI
AT
 D III Keperawatan S1 Ke
No PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL NAMA KEGIATAN
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
3 individu Laporan 0.001 0.001 0.001
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
4 Laporan 0.0016 0.002 0.002
keluarga keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
5 kelompok Laporan 0.0032 0.0032 0.004
pada kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Catatan Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
6 0.00384 0.0048 0.006
masyarakat Keperawatan masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
7 0.0008 0.0021 0.0042
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan pada masyarakat
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
Catatan Memberikan konsultasi data pengkajian
8 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0.004 0.004 0.004
Keperawatan keperawatan dasar/lanjut
promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Catatan
9 0.0026 0.0032 0.004 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
pelayanan keperawatan Keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Catatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada
10 0.0038 0.0048 0.006
pelayanan keperawatan Keperawatan individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Catatan Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
11 mencegah risiko cedera pada individu dalam 0.001 0.001 0.001
Keperawatan masalah keperawatan
rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan Merumuskan Diagnosis Keperawatan
12 0.0038 0.0048 0.006
upaya preventif pada individu Keperawatan Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
13 0.0016 0.002 0.002
rangka melakukan upaya preventif Keperawatan individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
14 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
15 upaya preventif asuhan keperawatan 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)
 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
16 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam
17 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan pemberian asuhan keperawatan
rehabilitatif pada individu
Catatan Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
18 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.0019 0.0019
Keperawatan planning)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19 0.0043 0.0106 0.0213
gawat darurat/bencana/kritikal Keperawatan kompleks pada area medikal bedah

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
20 0.0012 0.0029 0.0029
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Keperawatan kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
21 0.0019 0.0047 0.0094
sederhana pada area medikal bedah Keperawatan kompleks di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
22 0.0016 0.0040 0.0080
sederhana di area anak Keperawatan kompleks di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
23 0.0018 0.0044 0.0089
sederhana di area maternitas Keperawatan kompleks di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Catatan
24 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 0.0056 0.0131 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/
Keperawatan
sederhana di area komunitas medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
25 0.0010 0.0025 0.0050
sederhana di area jiwa Keperawatan kompleks di area jiwa
Catatan
26 0.0020 0.0049 0.0098 Melakukan perawatan luka
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0.0017 0.0041 0.0083
Keperawatan individu
intra/ post operasi

Catatan Melakukan edukasi kesehatan pada individu

28 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 0.0049 0.0097
Keperawatan pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
rangka melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
Catatan Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
29 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0020 0.0050 0.0101
Keperawatan individu
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melaksanakan case finding / deteksi dini /
30 0.0025 0.0031 0.0062
kebutuhan nutrisi Keperawatan penemuan kasus baru pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
31 0.0034 0.0042 0.0042
kebutuhan eliminasi Keperawatan kesehatan pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
32 0.0026 0.0032 0.0064
kebutuhan mobilisasi Keperawatan pasien
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
33 0.0008 0.0010 0.0020
istirahat dan tidur Keperawatan dengan resiko tinggi
 Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0031 0.0039 0.0077 keluarga/kelompok khusus sebagai system
Keperawatan
kebersihan diri dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 0.0008 0.0010 0.0020 tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca
Keperawatan
nyaman dan pengaturan suhu tubuh terjadinya bencana (disaster nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
36 0.0012 0.0015 0.0015 tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit
Keperawatan
Melakukan massage pada kulit tertekan dengan pendekatan tiga level pencegahan
Catatan Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
37 0.0025 0.0063 0.0126
Melakukan perawatan luka Keperawatan anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Catatan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
38 0.0038 0.0048 0.0060
Memberikan perawatan pada pasien terminal Keperawatan gawat darurat/bencana/ kritikal
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
39 0.0013 0.0016 0.0020
pasien kasus cedera Keperawatan dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
40 0.0026 0.0032 0.0040 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
sesuai dengan kondisinya Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040 dengan intervensi pembedahan pada tahap
Keperawatan
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam
42
rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
43 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
44
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
45
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
46
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
47
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
48
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
49
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
50
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
51
dengan penyakit menular
52 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
 Melaksanakan manajemen surveilans Hais
53 sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam
upaya preventif pada pelayanan keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

54 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
55 luar biasa yang berdampak pada pelayanan
kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
56
kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
57
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
58
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
59
ambatan komunikasi
60 Melakukan terapi bermain pada anak

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

61
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga

Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada

62
kelompok

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

63 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
64
dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
65 untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
66
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
67
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
68 program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat

69 Memberikan terapi modalitas

 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
70 masalah kesehatan mental pada individu dalam
Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
71
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

Melakukan perawatan lanjutan pasca

72
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

kelompok masyarakat pemerhati masalah
73
kesehatan dalam upaya promotif pada
masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
74 sukarelawan dalam meningkatkan masalah
kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
75
masyarakat
76 Melaksanakan surveillance pada masyarakat

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan

77
dalam upaya promotif pada masyarakat

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

78
individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
79
keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
80
kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
81
masyarakat
Melakukan pendokumentasian tindakan
82
keperawatan
83 Melakukan program manajemen risiko
84 Melaksanakan audit keperawatan
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
85 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
86 pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat primer

87 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala

88
89
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
89 Ijazah/Gelar
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
90 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
91 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
92 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
93 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
94 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
95 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
96 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah
Melakukan rujukan keperawatan
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
25% 25% 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
20 20 20 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
12.5 12.5 12.5 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
6 6 6 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
8 8 8 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
4 4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
8 8 8
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
97 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Buku 8 8 8 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
99 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Buku 7 7 7 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
100 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
101 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan Naskah 2.5 2.5 2.5 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Membuat artikel di bidang Pelayanan
102 Artikel 2 2 2
Keperawatan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
103 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
104 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
106 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 Pelatihan fungsional
 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
109 Serifikat 3 3 3
banding-lapangan banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
111 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 9 9 9 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
112 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 6 6 6 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
113 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 3 3 3 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
114 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 2 2 2 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
115 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 1 1 1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
117 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
118 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 4.5 4.5 4.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
120 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1.5 1.5 1.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
122 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.5 0.5 0.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
123 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.25 0.25 0.25 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
124 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja) target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan keperawatan

128 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
129 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
130 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
131 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
132 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
133 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
134 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
135 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
0.40 0.40 0.40 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
2 2 2
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1 1 1
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
4 4 4 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
5 5 5 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
15 15 15 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
10 10 10 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )

136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
111
112
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA

Ijazah 100 100 100 100

Ijazah 60 60 60 60

Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025

Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0033

Laporan 0.0077 0.0096 0.0120 0.0120

Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0007

Laporan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042

Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0022

Catatan
0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
Keperawatan
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Catatan
0.0056 0.0070 0.0087 0.0087
Keperawatan
 Laporan 0.0143 0.0179 0.0224 0.0280

Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0080
Keperawatan

Catatan
0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
Keperawatan

Catatan
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
Keperawatan

Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
Keperawatan
Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
Keperawatan
Intervensi
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
Keperawatan
Intervensi
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
Keperawatan

Catatan
0.0094 0.0118 0.0147 0.0184
Keperawatan

Catatan
0.0221 0.0276 0.0346 0.0432
Keperawatan
Catatan
0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Keperawatan

Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan

Catatan
0.0035 0.0044 0.0044 0.0044
Keperawatan

Catatan
0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
Keperawatan

Catatan
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan
Catatan
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
Keperawatan
Implementasi
0.0013 0.0017 0.0021 0.0026
Keperawatan
Implementasi
0.0106 0.0133 0.0166 0.0208
Keperawatan

Implementasi
0.0123 0.0154 0.0192 0.0240
Keperawatan

Implementasi
0.0115 0.0143 0.0179 0.0224
Keperawatan

Laporan 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168

Catatan
0.0037 0.0074 0.0111 0.0111
Keperawatan
Catatan
0.0050 0.0063 0.0063 0.0063
Keperawatan
Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0050 0.0062 0.0093 0.0093
Keperawatan

Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0018 0.0036 0.0054 0.0054
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
Keperawatan
Catatan
0.0015 0.0030 0.0045 0.0045
Keperawatan
Catatan
0.0013 0.0027 0.0040 0.0040
Keperawatan
Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.0038 0.0057 0.0057
Keperawatan
Catatan
0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan
Catatan
0.0031 0.0031 0.0031 0.0031
Keperawatan
 Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050

Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
Keperawatan

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Catatan
0.0030 0.0060 0.0060 0.0060
Keperawatan
Catatan
0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
Keperawatan
Catatan
0.0039 0.0078 0.0078 0.0078
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0060 0.0060
Keperawatan
Implementasi
0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

Laporan 0.0067 0.0084 0.0105 0.0105

Catatan
0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
Keperawatan

Catatan
0.0024 0.0048 0.0072 0.0072
Keperawatan

Catatan
0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
Keperawatan

Catatan
0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
Keperawatan
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046

Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

Catatan
0.0112 0.0140 0.0140 0.0140
Keperawatan
 Catatan
0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Keperawatan

Catatan
0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Keperawatan

Catatan
0.0080 0.0100 0.0100 0.0100
Keperawatan

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

Catatan
0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
Keperawatan

Catatan
0.0035 0.0035 0.0035 0.0035
Keperawatan
Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan

Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan

Catatan
0.0015 0.0015 0.0015 0.0015
Keperawatan
Catatan
0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Keperawatan
Catatan
0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
Keperawatan
Evaluasi
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
Keperawatan
Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0040
Keperawatan
Laporan 0.0248 0.0310 0.0387 0.0484
Laporan 0.0164 0.0205 0.0256 0.0320
Intervensi
0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan

Catatan
0.0026 0.0026 0.0026 0.0026
Keperawatan

Catatan
0.0027 0.0027 0.0027 0.0027
Keperawatan
 Catatan
0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Keperawatan

Catatan
0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
Keperawatan

Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%

Buku 20 20 20 20

Buku 12.5 12.5 12.5 12.5

Naskah 6 6 6 6

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4
 Buku 8 8 8 8

Makalah 4 4 4 4

Buku 7 7 7 7

Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5

Artikel 2 2 2 2

Buku 7 7 7 7

Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5

Buku 3 3 3 3

Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5

Buku 3 3 3 3

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 15 15 15 15

Serifikat 9 9 9 9

Serifikat 6 6 6 6

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 2 2 2 2

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5

Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 1.5 1.5 1.5 1.5

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 0.25 0.25 0.25 0.25

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Piagam 3 3 3 3

Kali 2 2 2 2

Kali 1 1 1 1

Ijazah 4 4 4 4

Ijazah 5 5 5 5

Ijazah 15 15 15 15

Ijazah 10 10 10 10

Ijazah 5 5 5 5
Tahun Penilaian : 2021 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Bidang

Nama : BASUNI, S.Kep.Ns

N I P. : 19710516 199603 1 004
Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi : Rumah Sakit Jiwa Menur Pemprov Jawa Timur

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Seksi & Sarana Keperawatan

Nama : ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

NIP. : 19760515 199703 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III-c
Jabatan : Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
NOMOR SERI KARPEG : B 02000158
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lamongan, 04 Desember 1984

JENIS KELAMIN : Laki-laki

PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat ! Opsi pilihan

PANGKAT : Pengatur Tk.1 ! Opsi pilihan

GOLONGAN RUANG : II.d

JABATAN/PEKERJAAN : Perawat Terampil
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2014
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 07 Tahun 10 Bulan
BARU : 07 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Pr
Alamat T4 Kerja : Surabaya

Awal Priode Kerja pada 2021 ini : 01 Januari

Akhir Priode Kerja pada 2021 ini : 31 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2021 ini : 12

Angka Kredit
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
( AK )
Perawat Terampil 84.064 5.312 15.936
97.5
Jika timbul tanda
Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
60 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
24.064 pada SK terakhir jabatan perawat
! !
Jenis Jabatan : Jabatan Fungsional
 PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT

Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Deveniti YA
Nama : * Jika "Tidak"…maka formnya ja
NIP : * Jika "Tidak"…maka formnya ja
Pangkat/Gol.Ruang : * Jika "Tidak"…maka formnya ja
Jabatan : * Jika "Tidak"…maka formnya ja
Unit Kerja : * Jika "Tidak"…maka formnya ja

Total GOL PANGKAT Selisih

JABATAN
AK AK
II.a Pengatur Muda
-8.021 40 Perawat Terampil II.b Pengatur Muda Tk.1
-1.355 60 Perawat Terampil II.c Pengatur 20
5.312 80 Perawat Terampil II.d Pengatur Tk.1 20
21.979 100 Perawat Mahir III.a Penata Muda 50
38.645 150 Perawat Mahir III.b Penata Muda Tk.1 50
71.979 200 Perawat Penyelia III.c Penata 100
kit Jiwa Menur Surabaya Pr 5.312 300 Perawat Penyelia III.d Penata Tk.1 100
21.979 100 Perawat Ahli Pertama III.b Penata Muda Tk.1 50
55.312 150 Perawat Ahli Muda III.c Penata 100
88.645 250 Perawat Ahli Muda III.d Penata Tk.1 100
138.645 350 Perawat Ahli Madya IV.a Pembina 150
188.645 500 Perawat Ahli Madya IV.b Pembina Tk.1 150
238.645 650 Perawat Ahli Madya V.c Pembina Utama Muda 150
305.312 800 Perawat Ahli Utama VI.d Pembina Utama Madya 200
-28.021 1000 Perawat Ahli Utama VI.e Pembina Utama 200

100.00
181.56

HOME
HOME
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

PENDIDIKAN

D III Perawat Pengatur Muda II.a

D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Perawat Pengatur II.c
D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
D III Perawat Penata Muda III.a
D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
D III Perawat Penata III.c
S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
S1 Keperawatan Pembina IV.a
S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
 TARGET SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Terampil
Posisi : RS JIWA MENUR SURABAYA - WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN - BIDANG KEPERA

Jenis
No Kegiatan Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuantitas
(Satuan)
Unsur Utama (JS, JFT, JFU)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
1 Fungsional dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.096 24 logbook
(AK:0.004)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

2 Fungsional 1:08 1080 logbook
sederhana di area jiwa (AK:0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

3 Fungsional 0.024 24 Laporan
(AK:0.001)

Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik

4 Fungsional 0.6 432 logbook
(AK:0.002)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

5 Fungsional 0.1 120 logbook
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK:0.0012)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

6 Fungsional 0.6 1080 logbook
asuhan keperawatan (AK:0.0008)

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

7 Fungsional 0.6 1080 logbook
(AK:0.0008)

Unsur Limpahan (JFT)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
8 Fungsional 22,464 720 logbook
diri (AK:0.0039)

Total WPT Jenis Kegiatan Tupoksi = 75,600 Menit (100.8%)

Total Angka Kredit = 6.1823999999999995

Total Angka Kredit = 6.1823999999999995 - AK Kumulatif MS (AK Min : 5)

Total Unsur Utama = 75,600 Menit (100.8%) - MS

Total Unsur Penunjang = 0 Menit (0%) - MS

Status Total WPT Jenis Kegiatan Tupoksi = MS

N KERJA
RI SIPIL

ERAWATAN - BIDANG KEPERAWATAN - SEKSI TENAGA DAN SARANA KEPERAWATAN

TARGET
Kualitas Waktu Biaya WPT Σ WPT
Tgl / jam Edit
(%) (Bulan) (Rp.) (Menit) (Menit)

1/27/2021
100% 12 Bulan 0 60 1440
14:20:21

1/27/2021
100% 12 Bulan 0 15 16200
14:21:31

1/27/2021
100% 12 Bulan 0 15 360
14:20:52

1/29/2021
100% 12 Bulan 0 30 12960
16:34:02

1/29/2021
100% 12 Bulan 0 18 2160
16:37:43

1/27/2021
100% 12 Bulan 0 12 12960
14:21:47

1/27/2021
100% 12 Bulan 0 12 12960
14:22:48

1/29/2021
100% 12 Bulan 0 23 16560
16:38:40
 TARGET SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Terampil
Posisi : RS JIWA MENUR SURABAYA - WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN - BIDANG KEPE

TA
No Jenis Kegiatan Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuantitas (Satuan) Kualitas (%)
Unsur Utama (JS, JFT, JFU)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku
1 Fungsional Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 0.096 24 logbook 100%
melakukan upaya promotif (AK:0.004)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

2 Fungsional 1:08 1080 logbook 100%
yang sederhana di area jiwa (AK:0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

3 Fungsional 0.024 24 Laporan 100%
pada individu (AK:0.001)
Melakukan tindakan terapi
4 Fungsional 0.6 432 logbook 100%
komplementer/holistik (AK:0.002)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
5 Fungsional tenang dan aman dan bebas risiko 0.1 120 logbook 100%
penularan infeksi (AK:0.0012)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
6 Fungsional pemberian asuhan keperawatan 0.6 1080 logbook 100%
(AK:0.0008)
Melakukan dokumentasi tindakan
7 Fungsional 0.6 1080 logbook 100%
keperawatan (AK:0.0008)
Unsur Limpahan (JFT)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
8 Fungsional 22,464 720 logbook 100%
kebersihan diri (AK:0.0039)

Total WPT Jenis Kegiatan Tupoksi = 75,600 Menit (100.8%)

Total Angka Kredit = 6.1823999999999995

Total Angka Kredit = 6.1823999999999995 - AK Kumulatif MS (AK Min : 5)

Total Unsur Utama = 75,600 Menit (100.8%) - MS

Total Unsur Penunjang = 0 Menit (0%) - MS

Status Total WPT Jenis Kegiatan Tupoksi = MS

ARGET SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

WATAN - BIDANG KEPERAWATAN - SEKSI TENAGA DAN SARANA KEPERAWATAN

TARGET BREAKDOWN (BULAN)

Waktu (Bulan) Biaya (Rp.) WPT (Menit) Σ WPT (Menit) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

12 Bulan 0 60 1440 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

12 Bulan 0 15 16200 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

12 Bulan 0 15 360 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

12 Bulan 0 30 12960 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36

12 Bulan 0 18 2160 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

12 Bulan 0 12 12960 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

12 Bulan 0 12 12960 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
Unsur Limpahan (JFT)
12 Bulan 0 23 16560 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama BASUNI, S.Kep.Ns 1 Nama SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
2 NIP 19710516 199603 1 004 2 NIP 19841204 201403 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.1 / II.d
4 Jabatan Kepala Bidang Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Menur Pemprov Jawa Timur 5 Unit Kerja Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN

0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) 0 Ijazah 100 2 Thn 0

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)

0 0 Ijazah 100 1 Thn 0
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
keperawatan (AK 0.0008)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
0 Laporan 100 12 Bln 0
keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
rangka upaya preventif (AK 0.001)

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan

0 0.000 100 12 Bln 0
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam

0 rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada

Catatan
0 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai

0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
0 0.000 100 12 Bln 0
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Intervensi
0 0.000 100 12 Bln 0
area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Intervensi
0 0.000 100 12 Bln 0
area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
area jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
operasi (AK 0.0017)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
0 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
(AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Implementasi
0 0.000 100 12 Bln 0
0.0008) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
0 0.000 100 12 Bln 0
0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0.000 100 12 Bln 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
(AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0.000 100 12 Bln 0
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

 Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Intervensi
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 12 Bln 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) 0.000 Ijazah/Gelar 100 12 Bln 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 0.000 Buku 100 12 Bln 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 0.000 Buku 100 12 Bln 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0.000 Naskah 100 12 Bln 0
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak 0.000 Buku 100 12 Bln 0
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak 0.000 Naskah 100 12 Bln 0
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 Buku 100 12 Bln 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 Naskah 100 12 Bln 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0.000 Buku 100 12 Bln 0
yang dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0.000 Makalah 100 12 Bln 0
yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 Buku 100 12 Bln 0
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 Makalah 100 12 Bln 0
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

0 0.000 Naskah 100 12 Bln 0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) 0.000 Artikel 100 12 Bln 0

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk 0.000 Buku 100 12 Bln 0
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
0 0.000 Naskah 100 12 Bln 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk 0.000 Buku 100 12 Bln 0
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk 0.000 Makalah 100 12 Bln 0
makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 0.000 Buku 100 12 Bln 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
(AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan

0 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
target kinerja) (AK 0.5)
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0.000 Laporan 100 12 Bln 0
pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) 0.000 Laporan 100 12 Bln 0

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 0.000 Piagam 100 12 Bln 0
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 0.000 Kali 100 12 Bln 0
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 0.000 Kali 100 12 Bln 0
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana 0.000 Ijazah 100 12 Bln 0
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; 0.000 Ijazah 100 12 Bln 0
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) 0.000 Ijazah 100 12 Bln 0
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 0.000 Ijazah 100 12 Bln 0
) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S- 0.000 Ijazah 100 12 Bln 0
1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 100 12 Bln 0

JUMLAH 0.00

Surabaya, 01 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. 19710516 199603 1 004 NIP. 19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

JANUARI 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0 0 0 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)
 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.000 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
0 aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0 0
0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
Membuat karya (AK
bentuk makalah tulis 4)
/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Membuat karya tulis
Pelayanan Keperawatan / karyayang
ilmiahdipublikasikan
berupa tinjauan: 0 0 0 Buku
atau
dalamulasan
bentukilmiah
buku hasil
yanggagasan sendiri
diterbitkan di bidang
dan diedarkan
0 Pelayanan Keperawatan
secara nasional
Membuat karya (AK / karya ilmiah berupa tinjauan:
tulis 8) yang dipublikasikan 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 profesi dan Keperawatan
Instansi Pembina 0 0 0 Buku
Pelayanan yang(AK 4) dipublikasikan :
tidak
dalam bentuk
Membuat karyabuku
tulis(AK 7) ilmiah berupa tinjauan
/ karya
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)
 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0 0 0 Naskah
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0 0 0 Artikel
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK
4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0.00

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Surabaya, 31 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

FEBRUARI 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0 0 0 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

0 0 0 0 Laporan
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0.000 0 Laporan
keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.000 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
0 0 0 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang 0 0 0
Keperawatan
ajal dalam pelayanan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0 0
dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
 Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 0 0 0
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0 0
0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Makalah
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0 0 0 Naskah
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0 0 0 Artikel
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0 0 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
 IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0 0 0 Laporan
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK
4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Surabaya, Februari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

MARET 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0 0 0 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

0 0 0 0 Laporan
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0.000 0 Laporan
keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.000 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
0 0 0 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang 0 0 0
Keperawatan
ajal dalam pelayanan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0 0
dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
 Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 0 0 0
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0 0
0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Makalah
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0 0 0 Naskah
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0 0 0 Artikel
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0 0 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
 IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0 0 0 Laporan
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK
4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Surabaya, Maret 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

APRIL 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0 0 0 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

0 0 0 0 Laporan
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0.000 0 Laporan
keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.000 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
0 0 0 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang 0 0 0
Keperawatan
ajal dalam pelayanan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0 0
dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
 Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 0 0 0
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0 0
0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Makalah
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0 0 0 Naskah
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0 0 0 Artikel
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0 0 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
 IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0 0 0 Laporan
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK
4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Surabaya, April 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

MEI 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0 0 0 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

0 0 0 0 Laporan
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0.000 0 Laporan
keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.000 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
0 0 0 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang 0 0 0
Keperawatan
ajal dalam pelayanan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0 0
dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
 Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 0 0 0
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0 0
0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Makalah
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0 0 0 Naskah
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0 0 0 Artikel
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0 0 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
 IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0 0 0 Laporan
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK
4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Surabaya, Mei 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

JUNI 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0 0 0 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

0 0 0 0 Laporan
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0.000 0 Laporan
keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.000 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
0 0 0 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang 0 0 0
Keperawatan
ajal dalam pelayanan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0 0
dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
 Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 0 0 0
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0 0
0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0 0 0 Makalah
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0 0 0 Naskah
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0 0 0 Artikel
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Buku
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah

0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0 Makalah
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0 0 0 Serifikat
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0 0 0 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
 IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0 0 0 Laporan
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0 0 0 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK
4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Surabaya, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
HOM
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2021

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19841204 201403 1 001 / B 02000158
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lamongan, 04 Desember 1984
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk.1 / II.d
JABATAN PERAWAT : Perawat Terampil
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2014
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 07 Tahun 10 Bulan
BARU : 07 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timu
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0.000 0.000 0.000
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60.000 0.000 60.000
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60.000 0.000 60.000
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.0016)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.0032)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.00384)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

0 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.0008)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih

0 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.000 0.000 0.000
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0.000 0.000 0.000
pelayanan
Melakukan keperawatan (AK 0.00256)
0 MemfasilitasiUpaya Promotif pada kelompokalat-alat
penggunaan dalam
0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK
pengamanan/pelindung 0.00384)
fisik pada pasien untuk
0 0.000 0.000
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Melakukan isolasi
upaya preventif pasien sesuai kondisinya dalam
(AK 0.001)
0 0.000 0.000 0.000
upaya preventif pada individu (AK 0.00384)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
0 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.0016) pelindung diri dari stressor
penggunaan
0 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
0 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.0016)
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

0 0.000 0.000 0.000
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

0 0.000 0.000 0.000
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.0016)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0018)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0026)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area jiwa (AK 0.001)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK
0 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.000 0.000 0.000
0.002)
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan
post operasi (AK 0.0017) pada pasien dalam rangka
0 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019)
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
Melakukan
dalam pelayanantindakan keperawatan
keperawatan (AK 0.002) pemenuhan
0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan
Melakukan nutrisi (AK 0.00248)
tindakan keperawatan pemenuhan
0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
0 0.000 0.000 0.000
dan tidur (AK 0.0008)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
0 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0.00312)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008)
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.00384)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien

0 0.000 0.000 0.000
kasus cedera (AK 0.00128)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
0 0.000 0.000 0.000
dengan kondisinya
Melakukan (AK 0.00256)
dokumentasi tindakan keperawatan (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 24.064 0.000 24.064

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan
Membuat internasional yang terindek
karya tulis/karya ilmiah (AK
hasil20)penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan penelitian,
ilmiah hasil diedarkan
secara nasional
pengkajian, (AK 12.5)
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
Membuat
diakui olehkarya tulis/karya
organisasi ilmiah
profesi berupa Pembina
dan Instansi tinjauan atau
(AK
ulasan
6) ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam bentuk
tinjauan atau
buku (AK 8)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK
Membuat 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
karya
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah : dalam
berupa tinjauan atau 0.000 0.000 0.000
bentuk
ulasan buku
ilmiahyang
hasilditerbitkan
gagasandansendiri
diedarkan secara
di bidang
0 nasional
Pelayanan(AKKeperawatan
8) yang dipublikasikan : dalam 0.000 0.000 0.000
Membuatilmiah
majalah karyayang
tulis /diakui
karya oleh
ilmiahorganisasi
berupa tinjauan
profesi atau
dan
ulasan ilmiah hasil
Instansi Pembina (AK 4) gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan
tulis / karyayang
ilmiahtidak dipublikasikan
berupa tinjauan atau:
dalam
ulasan bentuk
ilmiahbuku (AK 7)
hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah
Menyampaikan (AK
prasaran 3.5) tinjauan, gagasan dan
berupa
0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 diedarkan secara nasional (AK 7) 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkandalam majalahbuku
/ menyadur ilmiah yang
atau diakui
karya oleh
ilmiah di
0 organisasi Pelayanan
bidang profesi dan Instansi Pembina (AK
Keperawatan 3.5) tidak
yang 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentuk buku
/ menyadur buku atau
(AK 3)
karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat : dalam
buku bentuk makalah (AK
standar/pedoman/ 1.5)petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Pelatihan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AKteknis/magang
3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
lebih dari 960teknis/magang
jam (AK 15) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 641 - teknis/magang
Pelatihan 960 jam (AK 9) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 481 - teknis/magang
Pelatihan 640 jam (AK 6) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 161 - 480 jam (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 641 - 960kulturaL
jam (AKterkait
4.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 481 - 640kulturaL
jam (AKterkait
3) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 161 - 480kulturaL
jam (AKterkait
1.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 81 - 160 jam terkait tugas
(AK 1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 30 - 80 jam terkait tugas
(AK 0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24.064 0.000 24.064
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 84.064 0.000 84.064

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Surabaya, 30 Juni 2021
Pejabat Pengusul
Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

Penata / III-c
NIP. 19760515 199703 1 005
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

BASUNI, S.Kep.Ns
N I P. 19710516 199603 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 REKAP SEMESTER 1
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP : 19760515 199703 1 005 NIP : 19841204 201403 1 001
JABATAN : Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN / RUANG : Penata / III-c GOLONGAN / RUAN : Pengatur Tk.1 / II.d
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur
Surabaya Provinsi Jawa Timur
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan

No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Jumlah Angka Kredit
Jan Feb Mart April Mei Jun
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

0 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.00256)
 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung fisik
penggunaan
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif (AK 0.0016)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
0 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
(AK 0.0017)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
0 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00248) Keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0008) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00312) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI 0 0 0 0 0

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)
 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
960 jam (AK 7.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0 0 0 0
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Sarjana/Diploma IV (AK 5)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya, 30 Juni 2021

Mengetahui,
Atasan Langsung

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

NIP. 19760515 199703 1 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR
35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP : 19760515 199703 1 005 NIP : 19841204 201403 1 001
JABATAN : Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN / RUANG : Penata / III-c GOLONGAN / RUAN : Pengatur Tk.1 / II.d
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa
Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mei Jun Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 100
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 60
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

0 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
keperawatan (AK
Memfasilitasi 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung fisik
penggunaan
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
rangka upaya preventif (AK 0.001)
 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
upaya preventif (AK 0.0016)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
0 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0043
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0012
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0026
komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0017
Keperawatan
(AK 0.0017)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
0 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00248
(AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00336
(AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
(AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0.0008) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00312
0.00312) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0012
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0025

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00128
(AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 20
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 15
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 9
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 2
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 4.5
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 15
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 10
(AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya, 30 Juni 2021

Mengetahui,
Atasan Langsung

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

NIP. 19760515 199703 1 005
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2021

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19841204 201403 1 001 / B 02000158
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lamongan, 04 Desember 1984
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk.1 / II.d
JABATAN PERAWAT : Perawat Terampil
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2014
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 07 Tahun 10 Bulan
BARU : 07 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
B UNSUR YANG DINILAI

No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unit Pengusul
Angka Kredit Menurut
Tim Penilai
HOM
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN

0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) 0 0 0

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III

0 60 0 60
(D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.0016)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.0032)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.00384)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

0 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0.0008)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan

0 0.000 0.000 0.000
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan

0 0.000 0.000 0.000
keperawatanUpaya
Melakukan (AK 0.00256)
Promotif pada kelompok dalam pelayanan
0 Memfasilitasi penggunaan 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung
0 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu 0.000 0.000 0.000
dalam rangka
Melakukan upayapasien
isolasi preventif (AK 0.001)
sesuai kondisinya dalam upaya
0 0.000 0.000 0.000
preventif pada individu (AK 0.00384)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
0 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam
0 rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.000 0.000 0.000
0.0016)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
0 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0.0016)
 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
0 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
0 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.000 0.000 0.000
0.0016)
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

0 0.000 0.000 0.000
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan

0 0.000 0.000 0.000
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
0 0.000 0.000 0.000
pada area medikal bedah (AK 0.0019)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
0 0.000 0.000 0.000
area anak (AK 0.0016)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

0 0.000 0.000 0.000
area maternitas (AK 0.0018)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

0 0.000 0.000 0.000
area komunitas (AK 0.0026)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di

0 0.000 0.000 0.000
area jiwa (AK 0.001)
0 Melakukan
Melakukan tindakan
tindakan terapi komplementer/
keperawatan holistik (AK 0.002)
pada pasien 0.000 0.000 0.000
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0.000 0.000 0.000
Memberikan
operasi perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
(AK 0.0017)
0 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada 0.000 0.000 0.000
Perawatan Paliatif (AK 0.0019)
0 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0.000 0.000 0.000
Melakukan tindakan keperawatan
pelayanan keperawatan (AK 0.002) pemenuhan kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
nutrisi (AK 0.00248)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
eliminasi (AK 0.00336)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
mobilisasi (AK 0.00256)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.0008)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.00312)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008)
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.000 0.000 0.000
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0.000 0.000 0.000

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus

0 0.000 0.000 0.000
cedera (AK 0.00128)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan
0 0.000 0.000 0.000
kondisinya (AK 0.00256)
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 24.064 0.000 24.064

 III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau
0 kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah 0.000 0.000 0.000
ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek (AK 20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau
0 0.000 0.000 0.000
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkankarya
Membuat dan diedarkan
tulis/karyasecara
ilmiahnasional (AK 12.5)pengkajian,
hasil penelitian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0.000 0.000 0.000
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Membuat karya tulis/karya
Instansi Pembina (AK 6) ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat karyadalam bentukilmiah
tulis/karya buku berupa
(AK 8) tinjauan atau ulasan
0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0.000 0.000 0.000
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0.000 0.000 0.000
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan
Membuat karya yang
tulisdipublikasikan : dalamtinjauan
/ karya ilmiah berupa bentukatau
bukuulasan
yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 8)
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan
Membuat karya yang
tulisdipublikasikan
/ karya ilmiah :berupa
dalam tinjauan
majalah atau
ilmiahulasan
yang
diakui
ilmiah oleh organisasi
hasil gagasan profesisendiri
dan Instansi Pembina Pelayanan
di bidang (AK 4)
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang
Membuat karya tulistidak dipublikasikan
/ karya ilmiah berupa: tinjauan
dalam bentuk buku
atau ulasan
(AK 7)
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 3.5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
0 0.000 0.000 0.000
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
0 Membuat artikel diatau
Menerjemahkan bidang Pelayananbuku
menyadur Keperawatan (AK 2)
dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
0 nasional (AK 7) 0.000 0.000
dalam majalah ilmiah
Menerjemahkan yang diakui
/ menyadur buku oleh
atau organisasi profesi
karya ilmiah dan
di bidang
0 Instansi
PelayananPembina (AK 3.5) yang tidak dipublikasikan : dalam
Keperawatan 0.000 0.000 0.000
bentuk buku (AK /3)menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Menerjemahkan
0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam 0.000 0.000 0.000
bentuk makalah (AK 1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
0 0.000 0.000 0.000
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AK 3)
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
15) teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0.000 0.000
(AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam 0.000 0.000 0.000
(AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000 0.000 0.000
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 0.000 0.000 0.000
2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.000 0.000 0.000
1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.000 0.000 0.000
0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 641 - 960 jam
manajerial/sosial (AK 4.5)
kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya antara
Pelatihan 481 - 640 jam
manajerial/sosial (AK 3)
kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Pelatihan manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
81 - 160 jam (AK 1)terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Pelatihan manajerial/sosial
Lamanya antara 30 - 80 jamkulturaL
(AK 0.5)terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan

0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) 0.000 0.000 0.000

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) 0.000 0.000 0.000

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 0.000 0.000 0.000
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 0.000 0.000 0.000
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 0.000 0.000 0.000
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana 0.000 0.000 0.000
Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; 0.000 0.000 0.000
Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor 0.000 0.000 0.000
( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( 0.000 0.000 0.000
S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana 0.000 0.000 0.000
( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24.064 0.000 24.064
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 84.064 0.000 84.064

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
 Surabaya, 30 Juni 2021
Pejabat Pengusul
Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

Penata / III-c
NIP. 19760515 199703 1 005

D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

BASUNI, S.Kep.Ns
N I P. 19710516 199603 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

JULI 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 Laporan
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0 0.000 0
Keperawatan
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
0 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan

0 0 0 0
(AK 0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan 0 0 0 Naskah
ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0 0 0 0 Artikel
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0 0 0 Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Piagam
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Surabaya, Juli 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

AGUSTUS 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 Laporan
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0 0.000 0
Keperawatan
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
0 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan

0 0 0 0
(AK 0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan 0 0 0 Naskah
ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0 0 0 0 Artikel
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0 0 0 Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Piagam
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Surabaya, Agustus 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

SEPTEMBER 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 Laporan
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0 0.000 0
Keperawatan
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
0 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan

0 0 0 0
(AK 0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan 0 0 0 Naskah
ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0 0 0 0 Artikel
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0 0 0 Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Piagam
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Surabaya, September 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

OKTOBER 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 Laporan
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0 0.000 0
Keperawatan
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
0 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan

0 0 0 0
(AK 0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan 0 0 0 Naskah
ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0 0 0 0 Artikel
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0 0 0 Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Piagam
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Surabaya, Oktober 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

NOVEMBER 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 Laporan
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0 0.000 0
Keperawatan
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
0 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan

0 0 0 0
(AK 0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan 0 0 0 Naskah
ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0 0 0 0 Artikel
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0 0 0 Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Piagam
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Surabaya, November 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

DESEMBER 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

0 0 0 0 Ijazah
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0 Ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
0 0 0 0 Laporan
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 Laporan
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
0 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0 0 0 Laporan
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 0 0 0 Laporan
pelayanan keperawatan (AK 0.00384)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
0 0 0 0 Laporan
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
0 0 0 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
0 0 0 0 Laporan
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0.000 0 Laporan
asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
0 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

0 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.000 0 Laporan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0 0.000 0
Keperawatan
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.000 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
0 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0 0 0
Keperawatan
0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0 0 0.000 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

0 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan

0 0 0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0 0 0
Keperawatan
intra/ post operasi (AK 0.0017)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0 0 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

0 0 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0 0 0 0
0.0012) Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 Laporan

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0 0 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0 0 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0 0 0 0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan

0 0 0 0
(AK 0.0008) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0.000 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0.000 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

0 (AK 0) 0 0 0 Laporan

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0 0 0 Ijazah/Gelar
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0 0 0 Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Naskah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Buku
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0 0 0 Naskah
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0 0 0 Makalah
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0 0 0 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan 0 0 0 Naskah
ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0 0 0 0 Artikel
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 0 0 0 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0 0 0 Naskah
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 Buku
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0 0 0 Makalah
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0 0 0 Buku
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 0 Serifikat

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0 0 0 Serifikat
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0 0 0 Serifikat
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 0 Serifikat
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0 0 0 Laporan
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 0 Laporan

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0 0 0 Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0 0 0 0 Laporan
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0 0 0 0 Laporan
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Piagam
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0 0 0 Kali
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0 0 0 Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0.000 0

0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Surabaya, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 REKAP SEMESTER 2
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP : 19760515 199703 1 005 NIP : 19841204 201403 1 001
JABATAN : Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN / RUANG : Penata / III-c GOLONGAN / RUAN : Pengatur Tk.1 / II.d
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit
Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: Timur

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka
Jul Agust Sept Okt Nov Des Kredit
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

0 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00384)
 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung fisik
penggunaan
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif (AK 0.0016)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
0 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
(AK 0.0017)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
0 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0008) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00312) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
buku (AK 3)
 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 15)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Atasan Langsung

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

NIP. 19760515 199703 1 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR
35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP : 19760515 199703 1 005 NIP : 19841204 201403 1 001
JABATAN : Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan JABATAN : Perawat Terampil
GOLONGAN / RUANG : Penata / III-c GOLONGAN / RUAN : Pengatur Tk.1 / II.d
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa
Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jul Agust Sept Okt Nov Des Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 100
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 60
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

0 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
keperawatan (AK 0.0008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
keperawatan (AK 0.00256)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
keperawatan (AK
Memfasilitasi 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung fisik
penggunaan
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
rangka upaya preventif (AK 0.001)
 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
upaya preventif (AK 0.0016)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
0 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0043
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0012
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
anak (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0026
komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0017
Keperawatan
(AK 0.0017)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
0 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00248
(AK 0.00248) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00336
(AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
(AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0.0008) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00312
0.00312) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008) Keperawatan
Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0012
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0025

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00128
(AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 20
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5

 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 15
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 9
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 2
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 4.5
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 15
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 10
(AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surabaya, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Atasan Langsung

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

NIP. 19760515 199703 1 005
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2021

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19841204 201403 1 001 / B 02000158
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lamongan, 04 Desember 1984
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur Tk.1 / II.d
JABATAN PERAWAT : Perawat Terampil
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Maret 2014
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 07 Tahun 10 Bulan
BARU : 07 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timu
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.0016)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.0032)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

0 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.00384)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

0 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.0008)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih

0 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.000 0.000 0.000
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
0 0.000 0.000 0.000
pelayanan
Melakukan keperawatan (AK 0.00256)
0 MemfasilitasiUpaya Promotif pada kelompokalat-alat
penggunaan dalam
0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK
pengamanan/pelindung 0.00384)
fisik pada pasien untuk
0 0.000 0.000
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Melakukan isolasi
upaya preventif pasien sesuai kondisinya dalam
(AK 0.001)
0 0.000 0.000 0.000
upaya preventif pada individu (AK 0.00384)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
0 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.0016) pelindung diri dari stressor
penggunaan
0 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
0 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.0016)
0 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

0 0.000 0.000 0.000
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0043)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

0 0.000 0.000 0.000
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.0016)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0018)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0026)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0 0.000 0.000 0.000
sederhana di area jiwa (AK 0.001)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK
0 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.000 0.000 0.000
0.002)
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan
post operasi (AK 0.0017) pada pasien dalam rangka
0 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019)
0 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
Melakukan
dalam pelayanantindakan keperawatan
keperawatan (AK 0.002) pemenuhan
0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan
Melakukan nutrisi (AK 0.00248)
tindakan keperawatan pemenuhan
0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
0 0.000 0.000 0.000
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
0 0.000 0.000 0.000
dan tidur (AK 0.0008)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
0 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0.00312)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.0008)
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0012) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.00384)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien

0 0.000 0.000 0.000
kasus cedera (AK 0.00128)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
0 0.000 0.000 0.000
dengan kondisinya
Melakukan (AK 0.00256)
dokumentasi tindakan keperawatan (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 24.064 0.000 24.064

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan
Membuat internasional yang terindek
karya tulis/karya ilmiah (AK
hasil20)penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan penelitian,
ilmiah hasil diedarkan
secara nasional
pengkajian, (AK 12.5)
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
Membuat
diakui olehkarya tulis/karya
organisasi ilmiah
profesi berupa Pembina
dan Instansi tinjauan atau
(AK
ulasan
6) ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam bentuk
tinjauan atau
buku (AK 8)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK
Membuat 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
karya
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah : dalam
berupa tinjauan atau 0.000 0.000 0.000
bentuk
ulasan buku
ilmiahyang
hasilditerbitkan
gagasandansendiri
diedarkan secara
di bidang
0 nasional
Pelayanan(AKKeperawatan
8) yang dipublikasikan : dalam 0.000 0.000 0.000
Membuatilmiah
majalah karyayang
tulis /diakui
karya oleh
ilmiahorganisasi
berupa tinjauan
profesi atau
dan
ulasan ilmiah hasil
Instansi Pembina (AK 4) gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan
tulis / karyayang
ilmiahtidak dipublikasikan
berupa tinjauan atau:
dalam
ulasan bentuk
ilmiahbuku (AK 7)
hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah
Menyampaikan (AK
prasaran 3.5) tinjauan, gagasan dan
berupa
0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 diedarkan secara nasional (AK 7) 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkandalam majalahbuku
/ menyadur ilmiah yang
atau diakui
karya oleh
ilmiah di
0 organisasi Pelayanan
bidang profesi dan Instansi Pembina (AK
Keperawatan 3.5) tidak
yang 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentuk buku
/ menyadur buku atau
(AK 3)
karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat : dalam
buku bentuk makalah (AK
standar/pedoman/ 1.5)petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Pelatihan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AKteknis/magang
3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
lebih dari 960teknis/magang
jam (AK 15) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 641 - teknis/magang
Pelatihan 960 jam (AK 9) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 481 - teknis/magang
Pelatihan 640 jam (AK 6) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 161 - 480 jam (AK 3)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 641 - 960kulturaL
jam (AKterkait
4.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 481 - 640kulturaL
jam (AKterkait
3) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 161 - 480kulturaL
jam (AKterkait
1.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 81 - 160 jam terkait tugas
(AK 1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 30 - 80 jam terkait tugas
(AK 0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24.064 0.000 24.064
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 84.064 0.000 84.064

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Surabaya, 31 Desember 2021
Pejabat Pengusul
Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

Penata / III-c
NIP. 19760515 199703 1 005

D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

BASUNI, S.Kep.Ns
N I P. 19710516 199603 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
NIP 19841204 201403 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.1 / II.d
Jabatan Perawat Terampil
Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2021 Unit Kerja Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

TARGET REALISASI
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh
0 0 0 Ijazah 100 0 Thn 0 0 0 Ijazah 0 0 Thn 0 0
gelar/ijazah Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh
0 gelar/ijazah Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 Ijazah 100 0 Thn 0 0 0 Ijazah 0 0 Thn 0 0
(AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
pada individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
pada keluarga (AK 0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
pada kelompok (AK 0.0032)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
pada masyarakat (AK 0.00384)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0008)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku

0 Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
melakukan upaya promotif (AK 0.004)

Melakukan Upaya Promotif pada individu

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.00256)

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.00384)

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/pelindung fisik pada pasien
0 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.000 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif (AK 0.001)

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Catatan Catatan
0 dalam upaya preventif pada individu (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.00384)
Melaksanakan imunisasi pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
(AK 0.0016)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

0 individu dalam rangka melakukan upaya 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.000 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

stressor pada kelompok dalam rangka Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
melakukan upaya preventif asuhan Keperawatan Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)
Melakukan range of motion (ROM) pada
pasien dengan berbagai kondisi dalam
0 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.000 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan
Catatan Catatan
0 berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.000 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
80%
Memberikan oksigenasi sederhana (AK Catatan Catatan
0 0.000 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 Bln 0 0
0.0008) 100% Keperawatan Keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan pada
Catatan Catatan
0 kondisi gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.0043)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
Catatan Catatan
0 tenang dan aman dan bebas risiko 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
penularan infeksi (AK 0.0012)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Intervensi Intervensi
0 yang sederhana pada area medikal bedah 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
(AK 0.0019)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik Intervensi Intervensi
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
yang sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Intervensi Intervensi
0 yang sederhana di area maternitas (AK 0.000 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.0018)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Catatan Catatan
0 yang sederhana di area komunitas (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.0026)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
yang sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
holistik (AK 0.002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap Keperawatan Keperawatan
pre/ intra/ post operasi (AK 0.0017)
Memberikan perawatan pada pasien dalam
Catatan Catatan
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.0019)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
atau menjelang ajal dalam pelayanan Keperawatan Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)

Melakukan tindakan keperawatan Catatan Catatan

0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
pemenuhan kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan Keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan

Catatan Catatan
0 pemenuhan kebutuhan eliminasi (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.00336)
Melakukan tindakan keperawatan
Catatan Catatan
0 pemenuhan kebutuhan mobilisasi (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.00256)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi Implementasi
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
istirahat dan tidur (AK 0.0008) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi Implementasi
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
rasa Implementasi Implementasi
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK Keperawatan Keperawatan
0.0008)
Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi Implementasi
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
0.0012) Keperawatan Keperawatan
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
(AK 0.00384) Keperawatan Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
pasien kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan
Catatan Catatan
0 pasien sesuai dengan kondisinya (AK 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0.00256)
Melakukan dokumentasi tindakan Catatan Catatan
0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
keperawatan (AK 0.0008) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
 Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.000 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Implementasi Implementasi
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.000 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0.000 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Intervensi Intervensi
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Intervensi Intervensi
0 (AK 0) 0.000 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Evaluasi Evaluasi
0 (AK 0) 0.000 0 100 0 Bln 0 0.000 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
0 (AK 0) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Intervensi Intervensi
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
 Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
0 (AK 0) 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0
Keperawatan Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
0 0 0 Ijazah/Gelar 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah/Gelar 0 0 Bln 0 0
tugas Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan atau
0 kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan atau
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
yang dipublikasikan : dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0 0 Makalah 100 0 Bln 0 0 0 Makalah 0 0 Bln 0 0
yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 7)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 Makalah 100 0 Bln 0 0 0 Makalah 0 0 Bln 0 0
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 3.5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan 0 0 Artikel 100 0 Bln 0 0 0 Artikel 0 0 Bln 0 0
Keperawatan (AK 2)
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
0 keperawatan
Menerjemahkanyang atau dipublikasikan
menyadur bukudalamdan 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
bentuk buku yang
bahan-bahan lainnyaditerbitkan dan pelayanan
di bidang diedarkan
secara nasionalyang
0 keperawatan (AK 7)dipublikasikan dalam 0 0 Naskah 100 0 Bln 0 0 0 Naskah 0 0 Bln 0 0
Menerjemahkan
majalah / menyadur
ilmiah yang diakui buku
oleh atau karya
organisasi
ilmiah dan
di bidang
InstansiPelayanan Keperawatan
0 profesi
Menerjemahkan /
Pembina (AK
menyadur buku
3.5)
atau karya 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
ilmiah(AK
di 3)bidang Pelayanan Keperawatan
0 buku
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk 0 0 Makalah 100 0 Bln 0 0 0 Makalah 0 0 Bln 0 0
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
0 pelaksanaan/
makalah (AK 1.5) petunjuk teknis di bidang 0 0 Buku 100 0 Bln 0 0 0 Buku 0 0 Bln 0 0
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
studi banding-lapangan (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK
15)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
(AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
(AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK
2)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK
1)
Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK
0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
0 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
- 960 jam (AK 4.5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
- 640 jam (AK 3)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161
- 480 jam (AK 1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 -
160 jam (AK 1)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 -
80 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari
30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja
0 dan 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0

Melaksanakan kegiatan lain yang

mendukung pengembangan profesi yang
0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
keperawatan (AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji

0 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0
Kompetensi (AK 0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun 0 0 Piagam 100 0 Bln 0 0 0 Piagam 0 0 Bln 0 0
(AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun 0 0 Kali 100 0 Bln 0 0 0 Kali 0 0 Bln 0 0
(AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun 0 0 Kali 100 0 Bln 0 0 0 Kali 0 0 Bln 0 0
(AK 1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana
Muda/Diploma
Memperolehan IIIGelar
(AK 4)Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Jabatan Fungsional Perawat ;
Sarjana/Diploma IV (AKKesarjanaan
Memperolehan Gelar 5) Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
(AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2
)Memperolehan
(AK 10) Gelar Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 0 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0 0 Ijazah 0 0 Bln 0 0
Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 )
/ Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 0 Bln 0 0

 0.000 0.000
0.00
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Surabaya, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

BASUNI, S.Kep.Ns SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. 19710516 199603 1 004 NIP. 19841204 201403 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja :
Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi
JangkaJawa
Waktu
Timur
Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2021

1. YANG DINILAI
a. N a m a SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep
b. N I P 19841204 201403 1 001
c. Pangkat,
Pengatur Tk.1 / II.d
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Terampil
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a BASUNI, S.Kep.Ns
b. N I P 19710516 199603 1 004
c. Pangkat,
Penata Tingkat I / III-d
golongan ruang
d. Jabatan /
Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Menur Pemprov Jawa Timur
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.
b. N I P 19760515 199703 1 005
c. Pangkat,
golongan ruang
Penata / III-c
d. Jabatan /
Pekerjaan
Kepala Seksi Tenaga & Sarana Keperawatan

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 0.00 60% 0.00
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 80 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 78.5 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerja sama 78.5 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 395 -
Nilai rata-rata 79.00 Baik
Nilai Perilaku Kerja
79.00 40% 31.60

NILAI PRESTASI KERJA 31.60

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2022

PEJABAT PENILAI

BASUNI, S.Kep.Ns
NIP 19710516 199603 1 004
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP 19841204 201403 1 001
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns.

NIP. 19760515 199703 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur

JANUARI 2021 REALISASI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN WPT TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ AK KUANT/OUTPUT

JADWAL DINAS
I. PENDIDIKAN

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

III. PENGEMBAGAN PROFESI 0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0 0 0

JUMLAH WPT 0 0 #DIV/0!

0

0
Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0 0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0 0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0 0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
R
37

N PEGAWAI

si Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
 aya, 31 Januari 2021
Hormat Saya,

AN ARIFIN, A.Md.Kep
9841204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
Jl. Menur No. 120 Telp. (031) 5021635 - 5021637
S U R A B A Y A 60282

LAPORAN REALISASI KEGIATAN TUGAS JABATAN PEGAWAI

Nama : SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. : 19841204 201403 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / II.d
Jenis Jabatan : Perawat Terampil
Nama Jabatan : Jabatan Fungsional
Unit Kerja : Bidang Keperawatan Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Provinsi Jawa Timur
Nama Kegiatan : 0

Bulan : JANUARI 2021

NO. TANGGAL DETAIL KEGIATAN AK JML SATUAN

1 1/1/2021 #DIV/0! 0
0
2 1/2/2021 0
3 1/3/2021 0
4 1/4/2021 0
5 1/5/2021 0
6 1/6/2021 0
7 1/7/2021 0
8 1/8/2021 0
9 1/9/2021 0
10 1/10/2021 0
11 1/11/2021 0
12 1/12/2021 0
13 1/13/2021 0
14 1/14/2021 0
15 1/15/2021 0
16 1/16/2021 0
17 1/17/2021 0
18 1/18/2021 0
19 1/19/2021 0
20 1/20/2021 0
21 1/21/2021 0
22 1/22/2021 0
23 1/23/2021 0
24 1/24/2021 0
25 1/25/2021 0
26 1/26/2021 0
27 1/27/2021 0
28 1/28/2021 0
29 1/29/2021 0
30 1/30/2021 0
31 1/31/2021 0
TOTAL #DIV/0! 0

Surabaya, 31 Januari 2021

Pejabat Penilai Hormat Saya,

ABDUL HABIB, S.Kep.Ns. SUBHAN ARIFIN, A.Md.Kep

NIP.19760515 199703 1 005 NIP.19841204 201403 1 001
EGAWAI

nsi Jawa Timur

HOME
KETERANGAN
, 31 Januari 2021
ormat Saya,

ARIFIN, A.Md.Kep
1204 201403 1 001