PORTOFOLIO

DATA IDENTITAS PRIBADI

1. Nama Lengkap :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal lahir :
5. Jenis kelamin :
6. Alamat rumah :
7. Telp/HP :
8. Alamat email :

DATA IDENTITAS PROFESI

A. Data Pendidikan
1. Ijazah terakhir :
2. No. Ijazah :
3. Tahun Ijazah :
4. Nama Institusi Pendidikan :
B. Data Profesi
1. No.KTA Profesi :
2. Masa Berlaku :
3. No. STR :
4. No. SIK/SIPP :
5. Masa berlaku :

DATA PEKERJAAN
1. Status Kepegawaian :
2. NIP/NIK :
3. Kewenangan Klinik Perawat :
4. Bidang Kewenangan Klinik :
5. Jabatan :
6. TMT pertama :
7. Riwayat pekerjaan :
NO JABATAN/PEKERJAAN MULAI SAMPA SURAT KEPUTUSAN
I

8. Riwayat kursus/Pelatihan :
NO NAMA WAKTU TEMPAT NO. IJAZAH/TANDA
KURSUS/PELATIHAN LULUS

Yang Membuat,

NIP/NIK