PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan K.H. Wahid Hasyim Nomor 137 Jombang (61411)
Telp. (0321) 86208,6 Fax. (0321) 877010 Email : bkd@ombangkab. go.id
Website : http://bkd.jombangkab.go.id

Jombang, t7 Juli2021

Kepada
Nomor 893.5/t9oo /41 5.41 t2021 Yth. Kepala OPD Calon Peserta
Sifat Penting Latsar CPNS Kab. Jombang
Lampiran 5 (lima) lembar Sebagaimana Terlampir
Hal Pemanggilan Calon Peserta
Latsar CPNS Gol. ll Tahun 2021 di -
Jombang

Berdasarkan surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Provinsi Jawa Timur tanggal 12 Juli 2021 Nomor '.

893.51546111205.2.312021 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat,

maka dengan ini diminta bantuan Saudara memerintahkan kepada CPNS
sebagaimana pada daftar nama terlampir, untuk mengikuti Pelatihan Dasar
(Latsar) CPNS Golongan ll Angkatan XXXI lahun 2021 secara Blended
Leaming mulai tanggal 23 Juli s/d 30 September 202'|, dengan tahapan
sebagai berikut:
1. Distance Learning 1 : Daring, mulai tanggal 23 Juli s/d 19 Agustus
2021, dan Seminar / Evaluasi Rancangan
Aktualisasi tanggal 19 Agustua 2021;
2. Distance Learning 2 : Habituasi, mulai tanggal 20 Agustus s/d
23 September 2021;
3. Klasikal (tatap muka) : 24 September s/d 30 September 202'1, dan
Seminar/ Evaluasi Aktualisasi tanggal
29 September 2021;
Adapun ketentuan dan persyaratan, yaitu sebagai berikut :
1. Calon peserta agar mendaftarkan diri dengan mengisi google form pada link
http ://g g. g g/data_LatsarCPNS2021 _Jombang pa ling lam bat tanggal I 5
Juli 2021;
2. CPNS telah mempelajari dan mengakses semua materi yang ada di MOOC
(Massive Open Online Course), serta telah lulus pelatihan mandiri melalui
MOOC;
3. Pembukaan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS akan dilaksanakan pada waktu
tahapan Klasikal:
Hari / tanggal : Jumal I 24 September 2021
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : STESIA Surabaya
Jl. Menur Pumpungan No. 30, Kota Surabaya
Peserta diharap hadir pada hari Kamis tanggal 23 September 2021 mulai
pukul 15.00 s/d 17.00 WB dengan membawa :
a. Surat Tugas dari lnstansi Pengirim (BKDPP);
b. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar (Latsar) dengan menggunakan
Formulir 2 terlampir;
c. Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS yang dilegalisir;
d. Foto Copy ljazah terakhir;
 AnABI\{UL 1,1:]TAQUEA,\ IJAT 7llFill,l .Lq

,HAff3AQ HAIAWAOSC{3X I4AOAE

r4AHrTA_i3q ilAQ r4AXrOlOUSq
(ilEIEi i:;,
,o:rc!4 ifiiy?Efl bir16\,ii .H.X r,nisl
6rrrr:1r:roL
o; op iErgnGdmol@hld lisnrJ 3lC\ i8 ( r ittl i xr.l E80S0E ( i Sto) qieT
bi.op.ds ipnsCmoi.b;d\\:q!ril slreCalro

I S0S iluL .- ,Bnccjmoi.

6bEqe)i
6rre€9q rrols3 .l90
ElsrJeX .rltY lS0S\iI dJ'f\ \i t98
' ,-rnirne9
BflEdmoL .cieX ?119C teetsj
:iqrnsirsT en6mrE06d9e 'lBdnlsi arr:t;i I
(

slreas9 nol6C n6lippfl 6rr"i6q

ISOS nuds-I ll .loO ?lzl93 uetsJ

By6O rsdrnua nEpnsdmegnsq n6b68 6l6qe)l ,Blue n6fi6?6b1e8

: romol4 tS0S iluL Sl
lBBpnB, rumiT 6wEL ienivor9 8rii.ri6M
j6lue roroq 6b6q rudeae, snsmiBgsdea lerlheq tS0S\t.S.a0S\lta[d\e.0+]8
?1,193 absqs)t nsidstniremem srsbus? nELrnBd 6rnimib, ini negnsb s>lem
reeso nsdilslsl itulignefn >luinu .riqmsltsl 6m6n 16,isb BbGq 6n8mi6gccie?
bebne\8 srecea lS0S nurtsT lXfi n5r6rpflA ll nsBnoloO ?t19C (toais-|;
neqsdsl nseneD,lS0t redmeiqe0 0t b\e iluL tS lsp0n61 islum BrtinrssJ
:iulhed iep;sdsa
EUreugA 0l b\a iluL ES lsggnsi ielum .gnirs0 :
I goinreeJ ecnsta:{ .}
rispnscnsF iasulevf \. rsnime? nsb .IS0S
:tS0S auteugA 0i lsgBnsl ieeailsutiA
b\e eulaupA 0S lsBgnsl ielum .iesuridsH :
S gnimssJ sJi"rGleiC t
;lS0S redmelqe? tt
nsb .lS0S rodmdqee 0t b\e lodmorqe? !S :
(Erufit q6r6r) lolies!) .e
l6Bgn6, iesarlsuhlA iaEUl6v3 \rsnimse
:tS0S rsdmetqe? 9l
. ,uriBd iEp6dse urisY ft6l616Yarsq neb nsulnsfsl nuqsbA
,flil 6bBq finol glpooE ieigngr.I nGpneb rlib nsirsrlsbnEm]6PE 6heegq rlolEr-) i
Dt lsggnsi isdrnsl pnilsq BnedmoL-tS0Sa[q]tB{rEJ-BrBb\DB.eg[ qrld
:IS0S iluL
JOOM ib sbs gnsy iletcm Gumoe asaisBnsm nsb irsislsqmem dslst ?H93 .s
iulelern hibnsm nsdir€lsq zulul rlelel sfiea ,(earuoC sni\nO neqO sira?cM)
30()M
ut 6w 6b6q n8rsn6?rslib nsls thQC 06ei6l) lcesCi nsrtir6leq nssrudtrrs.)q 3
.!siieslX nEq6n6i
tS0S rsdmelqee !S \ tBmuL : IsBBnsl \ irsH
8lW 00.e0 : lu'luj
6ysdflue Alea\e: j6gmeT
eyedsrua alo) .08 .oyl n6gfluqrfluq runeM lL
i6lum t!0S redmstqs? e I l6gpns, sirtBx il6rl sbsq ribsd q61Br'!ib Brleaeq
: 6w6dmem negnob El\J 00.f I b\a 00 El luluq
;(qclOXS) miriBne9 ienstanl irsb asBuT ietu? s
m6lBb urehed Bnst nsurnsJs, idursmem ,'{urnu nssJBvflteq }sruO '1
nBi6nuepnom n60neb 06er6-l) rt;?6o n6dirBig9. nssrsggneleynsq
;riqmslrsl S rilumrol
:rieilepeltb gnsY ?HQC nsle>lpneeneg .X? yqoC otol .c
;ri|lfersl rlsssit yqoC olol .u
 e. Surat uji Rapid Test Antigen / Swab PCR keterangan sehat bebas dari
Covid-19 (1 hari sebelum klasikal), dan menunjukkan bukti Vaksinasi
Covid-1 9 yang dimiliki;
f. Pas Photo benrvarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak 3
lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar;
S. Pakaian olah raga lengkap dengan sepatu olahraga warna putih;
h. Obat-obatan seperlunya, payung atau jas hujan.
4. Selama pelatihan (daring dan klasikal) peserta memakai :
Laki - laki:
a. Baju putih lengan paniang berdasi hitam dan celana warna hitam;
b. Sepatu Hitam;
c. Rambut kepala dipotong cepaU 'l cm.
Perempuan :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam;
b. Rok warna hitam ukuran bawah lutut;
c. Bagi yang beriilbab rok ukuran panlang dan iilbab warna putih;
d. Sepatu hitam tidak berhak tinggi.
5. Untuk keperluan pembelajaran, peserta diharapkankan membawa
notebook (laptop) dan Sasaran Kerja Pegawai / SKP ( bila ada );
6. /
Tidak sedang hamil 1 sampai 3 bulan 7 bulan keatas atau telah
melahirkan dan belum habis masa nifasnya;
7. Selama pelaksanaan pelatihan, peserta harus dibebas tugaskan dari
rutinitas melaksanakan tugas jabatan;
8. Mentor agar memberikan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas
dan Penilaian Sikap Perilaku sebagaimana formulir terlampir,
9. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi harus
dihadiri Mentor / Atasan langsung peserta;
10. Peserta wajib mencantumkan nomor HPA /A yang aktif untuk koordinasi
melalui WA Group yang akan dibentuk selama pelaksanaan pelatihan.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

KEPAI.A BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
N JOMBANG
I
I
11 t

*
1991011002
oitrBF
irsb aeCsd lsdse nsBnsrstei flC9 dsw? \ nep!1r:A. iesT brqsf, r[u ]ir:.: Z 3
iasnielsV itiud nel>ll.tlnunem neb,(lslianii ,ririsdsa irsd l) 0l-bir,oi-l
;irilirnib en6y 0l-bivcJ
t >lsvnsdsa deiem gns>lslsC'r6rsl m3 OxD nmuiu Enrswgd olorl9 ;s9 1

:r6dms,l i l6vn6d9a mc lxS nsru>lu nsb t6dri,$!

.diluq snrsw sgerJelo uleqsa nspnob qsrlgnel sBsi dslo nei6r6q g
nsiurl zs[ u6r6 pnuyEq ,slnulrsqee n8r6d0-r6lro -i
: inrlsrnenr sheaeq (l6rie6l, neb Bnireb) flcrlirsleq smsr,:2
.iXel - iir.:l
:mslir! enrsw snslsc nsb msrirl iesbred Bns[neq n60nel rliruq ui66 6
m6liH ur6qei: (,'
.

.mc I Usqec Bnoloqib slsqeX rudfir6Fl 3

: nEuomgt,i':
;msrir, ieGbred Bns[nsq nBgnsl rliruq ui68 6
.lutul rlswed nsru:lu mslid antsw ,o.E .d
idi,ug 6flr6w isdli[ ne b pnslnsq nsruru ,or dsdli[rsd gney iBsB r;
.iBBnil ilsrlrcd rsbit merir'l rrlBqse b
Bw6dmgm ns>lnslqersrlib sfreegq,nsrs[eledmsq nsuhsqsri *uloU
;( 6bs 6lid ) qxa \ isw60e9 sirsX flst6eEa ncb (qorq8l) ,oodsrofi
rlslsl rsie a6,6e, n6lud f \ nslud 0 isqmEe I limsrl gn6bee i6biT
;6vna6lifl Be6m aidBrl mulsd nsb nBiltirlslsm
irsb nslespul esdodib eur6d 6h9agq ,n6dir6leq n66n6erslsq 6m6lea
in6r6dsi zsput ne/snea>lelgm asliniJur
asBuT gnsbiB ain>leT ianslsqmox nsrsugnsQ ns>liredmem rsgs rolrreM
;ligm6heJ rilumrol snsmisBsdsa ulslite9 qsrli? nsisline9 nsb
aursd iaseileutrA rsnims? nsb iaseileuflA nsBnscnsF rsnimeS sbsa
:Blrgagq gnueBnsl nse6rA \ rornot4 itib6{'r.itr
iasnibrool lurnu lirl6 posv AW\9H romon nermurnscnsm di[6w Et:iaeq ii
.nsrlitslsq nssneailereq e mslsa rlulnsdib n6r6 gnsy quo'rO AW iuislem

dra6l 6mirs, nsireqms:ib EvnBm6e60eil nsb nsilsrlrsq e6rF n6iilii-nec

,HA.fl 3AG''AIAWAA3q3X HAOAB AJAq3)

hAHlTtui3g i,lAC I4$tlO l0l43 g
CHASMOt I43TAqU8A}
Daftar Lampiran : OPD Calon Peserta Latsar CPNS Golongan ll
Angkatan )O(Xl Tahun 2021

1. Kepala Dinas Perhubungan

2. Direktur RSUD Jombang
3. Direktur RSUD Ploso
4. Kepala Dinas Kesehatan
5. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayan Terpadu Satu Pintu
6. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Jombang
7. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
8. Kepala Dinas Pertanian
9. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
10. Kepala Dinas Peternakan

11. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan

12.Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
 ll nsBnolo8 3149f rsstsi sfiees9 nclsJ il{L1 : nsriqmoJ retts0
iSCS nudsT IXXX nale*pnn

nspnududreq asniC sisqsX l"

Bn6c,mol OU?'.1 rr:rilerC S

ceol'1 {lU3F ri.rl;{griC 0

flr,'Brl.esX aci:iC sleqe)l .f
rJni9 uisS ubssreT nsysloq nsb IsboM nsrnsnsng$ 366iQ slsqsX .i
pnedmoL .deX sirle? muinU risius8 elsqe)i 0
qubH nsBnulBni-l esniC nl6qs)i ,i
nsinshe9 eeirr,-r alsqeX .8

rtsroso nsnugflsdms9 flBBnBcngrsq n6bi;B sl6qsx .g

ns>la:rrsig9 esrii0 slnqsll .0i.
n6qiaBs)l n6b n66r6:euqreq eenio sisqex.I !'

pnsuH n66i6n99 nsb murnU nss[rsrlsi en.ri(l s EqgX . S i

 Lampiran : Surat Pemanggilan Latsar
Nomor :893.5/ f9oo 1415.41t2021
Tanggal : l1 Juli 2021

DAFTAR NAMA CALON PESERTA LATSAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN XXXI

TAHUN 2021 PE ERINTAH KABUPATEN JO BANG

PAHGXAT
NO. NAIIA/'{IPJTTL ' JABATA}I OPD
GOL. RUAI{G
AHMAD FAUZI, A-Md, RMIK.
PerEatur / Rumah Sakit Umum Daerah
1 NtP.1*20727XN',t21w2 Perekam Medis
0lrc) Jo.nbang
Sidoario, 27-07-'1992
ANTON WAHYONO, A.Md.
PerEdur / Pengelola Kesehalan tler,yan Dan
2 NrP. I 99608032020' 2'tOO2 Dinas Petemakan
(luc) Kesehatan Masyarakat Vele{iner
Wo.logiri, 03-0&1996
ARDHINI RACHMI, A.lvld. RMIK
Pergatur / Rumah Sakit Umurn Daerah
3 NrP 199305162020 r 22003 Perekam Medis
(lUc) JombarE
Surabaya, l )11993
ATILLAH RAHMAN, A.Md.
Pengatur / Pengelola Pemanfaatan Barar€ Milik
4 NtP 199612o5.20m12012 Dinas Petemakan
(ll/c) Derah
Jombang, O5-12-19S6
AYU WTJLAN RAHI'AWAN, A,iId, LI.A.'
5 NtPj996o22,3m.m12m11
Per€Etur / Pengelola Rekayasa Lalu Lintas Dinas Perhubungan
(lllc)
Bondovvoso, 23-02-1 995
DESY AI.IAKURNIASTUTI. A iild. IGP PerEabr I
6 NlP.199412032020122m5
Runah Sakit Umum Daerah
Perawat
Madiun, 0312-'1994 0l/c) Jombang

DESY KURVITA RATNI. AtId, I.Jb

Pengatur/ Clin6 Perpusiakaan dan
7 NtP.19!t51217mn17M Pengelolia PeDustalGan
(lllc) Kearsipan
Bojonegoro, 17 -'12- I 995
DEVITA RAHMAH PRATMII, A.I'd.KL
NrP. 1 2(b2020122004
9951
Pengetw / Sannariao di Puskesanas Wonosalam Drnas Xesehatan
Sidoaro, 0&12-1995 $tcl
DEW RAHAYUNINGSIH, Alvld.,Farm
NtP. 1 9gOl 0232020.1 22005
PerEatur / Asisten Apotd(er di PuskeyBs
(tyc)
Dnas Kesehatan
Jogofoyo Sumobito
Kedin.23-1&1990
OIAN AYU WJAYANII, Alld.Keb
Per€atur /
10 NtP. 1995'12072)201
2mG5 Biran di Puskesmas PlaMaan Dinas Kesehatan
(luc)
Jomba@, 07-12-1995
ERVIN SETYA SRI WIJAYANn. A.t/H.Keb.
PerEatur,/
11 NtP. 1 9920304202)l 22004 Bjdan di Puskesmas Kesamben Ngoro Dinas Kesehatan
Tuban. 04@1992 0uc)
EVA HELYS JUNIYANTO. A-Md
12 NlP. I 993061 I 2020121004
Pergatur / Pengelola Rumah Polong Hewan
(lUc) Dinas Peternakan
PurbalirEga, 11{6-1993
FITA DEwl LUTFIAH, A.I/b, Keb
13 N rP. 'l 991 05't 820201 220Gs
Pengalur / Bidan di Puskesmas Plumbongambang
Dinas Kesehatan
0t/c) Gudo
Karanganya( 18{t19Ol
HESTIA SELA ANC,GRAENI, A.I'd.AK
14 NtP.1W207m.20201220o4.
Pengahrr / Pranata Laboralorium Kesehatan di
(tuc) Dinas Kesehatan
Pr6kesrnas Blimbir8 Xesamben
Surabaya, H7-1992
IlS, A.lild.
J5 N1P.19961003m20122m7
Peogatur / PerEElola Oata Lapqan Dan Doas Penaoaman Modal dan
(luc) Pengiaduan ruayanan Terpadu Satu Pintu
JombarE,0I1G195
INDAH AMBARWATI, A,T/td
16 NIP r 98912082020122m3
Perlgaur / Pengelola Layanan OrErasional
Dioas Penanaman Modal dan
Surabaya, 0&12-1989 0l/c) Pelayanan Terpadu Satu Pintu

INDRIANING TIYAS, A.Md. IGP

17 NtP. 9S202052)20r22m4
Peqatur / Perarat di Puskesmas
1
(luc) Dinas Kesehatan
Plunbongarnbang Gudo
Jombang, OH2-1992
KARTIKA ARIFATUNNISA., A-Ii6- XL
Pengatur /
18 NtP. 1 99605162)201 22008 Pengeltola Lingkungan Dnas LirEkungan Hidup
(lllc)
LarnorEan, 16{5-195
KRISNA SOFYAN ADI, A.Md
19
PerEatur / Badan Perenc€naan
NtP. 1 997060220201 21 @5 Pengelola C€ospasral
(tuc) Pembaogunan Daerah
Rembang, 0246-1997
MOI.IAMMAD ALVIN JAU}TARI. A,Md
20 NrP. 1995051820201 21004
Pengatur / Peqolah Data Pernbayarar! Janinan Rumah Sakit Umum Daerah
(lYc) l(e€€fidan Jorrbang
Banyuwangi, 1845-1995
MO}IAMMAD }IAM'M D.'AZULI, A.Iib
PerEatur /
21 NrP.996022920201 21003
1 Teknisi Listrik Dan Jaringan Bagian Umum Setda
(lllc)
Jombang, 2902-1996
tit,HAIuAD AFFAN ASH SltrDotol, Aud.t(€g-
22 NtP.'t99602't62020121@3
Peogatur / Rumah S*it Umum Daerah
Perawal
Jo.nbang, '16{2-1996 0Yc) Ploso
 PANGXAT /
NO NA JABATAT{ OPD
'JNIP-/TTL GOL RUANG
NADILA AJENG VERGITA, A.i,ld.P
PerEatur / PerEelola Tanaman Pangan Dan
23 NtP.1997091 12020122006 Dinas Pertanran
(luc) tlo{tikultura
Kedin. 11{+1997
NANING NOVIASARI. A,iJtd.
Pengatur / Dnas Perpustakaan dan
24 NrP. 19971 1282020122004 Pranata Restorasi Arsip
0l/c) Kearsipan
Kedin, 2&11-1997
NENILIA SISKA PAMUNGKAS, Alib.Farrn
Pengatur / Asisten Apoteker di F\skesmas
25 NtP.Iqtl't11220211m4 Drnas Kesehalan
(tuc) l(eboan l€usikan
Mojokerto, 12-11-19{f7
NOFAN ARDIANSYAH. A,Md
Pengatur / Dinas Pekeiaan Umum dan
26 1 0620201 21 002
N tP. I 9851 Operator Alat Berat
( /c) Penataan Ruang
Surabaya, 0G11-1985
NOVIE EI(A NUR CAHYANI, A,i/Id
Pengatur /
NtP.1*71102m20122005 Pemelihara Penerangan Jalao Dinas Perhubungan
(ll/c)
Jombang, 02-1'l-1997
NURUL FUAMH HIDAYATI, A,T/ld.A.K.
PengEtur / Praoata Laboralorisn Kesehatan di
2A NIP 1 393051 32020't 22004 Drnas Kesehatan
0uc) Puskesmas Keboan l{gusikan
Lamongan, 13{t1993
PUPUT APRILIM, Att'ld.Kep
PerEatur / Runah Sakit Umum Daerah
29 NlP.19vUO7m201Z2ffi (uc)
Perawat
Jombang
Gunung Kidul, 07+4-1994
RAFIDA EKA PRIMADIAS, A.r/h. Kes.
PengEtur /
30 NrP. 199802242020122006 Santanan di Puskesanas Mopagung Dinas Kesehatan
(ll/c)
Jember, 24-02-1 998
RAHMAT ROFIKHUL JAMIL, A-T/b. LtA,
Pengatur /
31 NtP.1996G)172)20121005 Pengeloaa Penzinan Angkutan Jalan Dinas Perhubungan
Lamongan, '17{+1996 0uc)
ROHMATUL Ll AHS/qNl TAQWIU. Alrd.Kep.
Pengatur /
32 NIP 1 99'1052820m12r(x)5 Perawat di Puskesmas Wonosalam Dinas Kesehatan
Kediri. 28-Ot'1991 0uc)
SAryA AYU NURLITA ASRI, A.Md
Pe.Eattr / Pengelola Sistem lntormasi Sarana
33 N lP. 1 99708062020122005 Dinas Perhubungan
(tuc) Dan Prasarana Jalan
Jombang, 06-091997
SINGGIH NOVA WJAYANTO. A.Md
/
u N tP. 1 2320201 21 005
9881 1
Pe.Eiatur
0uc)
Verfikator Keuangan Bagaan Umum Setda
Trenggalek, 23 1 1-'1988
SlTl MUDRIXAH, A.Md.Kep
Pengatur / Rumah Sakit Umum Daerah
35 NIP'l 9t3.51]62420201220f2 Perawal
(ll/c) Jornbang
Kedin.24-0t1985
WENI FITRI,A PRIYAI.ITINI, AiId. RMIK PengEtur / Rumah Sakit Umum Daerah
36 NtP.1994032!2020122004 Perekam Medis
(tyc) Jombang
Surabaya, 2O-Olt9€4
YOGI KIMNTA PRATIAN RJTRA. A.lild-
Pengat r i PerEelola l:brneliharaall Jariogan Dn6 Pe*erlaan Umum dan
37 NlP.15920.523.2020121ffi
(tuc) lrigasi Penataan Ruang
Kediri,28411992
YUNIA EKA ANDARTYAS, A.rd.Kep
PerEatur I Pei"awal di Puskesm6
38 NtP 1994m232020122fi)6 Dinas Kes€hatan
(ll/c) Plumbongambang Gudo
Jombang, 23{6-1994
ZILVI ANGGRAINI. A liid,IGb
PerEatrr /
NIP 199105172020122m7 Biran da Pu:kesmas MqoagurE Dinas Kesehatan
Mojokerto, 1 7-05-1 99'l 0vc)
ZULFIKAR DEBIANTO, Aird.Farm
40 NrP. 199808272020121m3
Pengatur / Asisten Apoteker di Puskes.nas
(tuc) Dinas Kesehatan
Megaluh
Magetan, 274&1998

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

IKAN DAN PELATIHAN
JOMBANG

N P 1 0l '1002
 Fomulir 2 : Surdt Pemyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
Golongan II Angkatan .... pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa
llmurTahun 2021 ,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
(dengan gelar )
NIP
Jabatan
lnstansi

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

202t

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

( )
 n66ib9e3l n66r6yrn.rq l6'ru3 : S rilumtul
ur6lBd pniy fisurnelSl, r,1 i,6i-' -'i'a

nsdil.ileq 6lreegq ib6tnsm,urnu n6rq6rerib gn6y r6J5l6var:q ,r;ipjfleb o6g,rricuda.,

?k'193 reao0
6w6L ienivor! 6iaufiEl"'! syso rsdmua n6en6dmgpfrgq n6b68 6b6q... rl6]6r:.:)nA II rrr)'yr,)io,
: ini rlgwr:d ib nEpnEJ a5nsfisd pn6v 6vrii .
t;ils fl:r l,-il- rr'r.,''i

nsJsricI

ns6rap€neleyfleq mEi6b u;lslred Bnsy nsulnslel ElBpee idunemsm ,Lrlnu sibralsd n6rii;lEvr,;,:n
isrua qnbsrhe! rsigni sysa 6r6ynro, irsrl nsibumeilib slidsqA .?h93 roes0 rridrir.:'i
.mu*ud srsoge Jurourib sibeasd 6VB? 6rEn: ,ini lsud 6 ir:ii prii;V nEB;s.,lr i.r.i

6b6 cqn6, Evr]r6n9d-rF nedga n6gn9b isud sysa ini nssibsaei n66J6Vn;eq le'!r.,a irs,!irig(-l
sy, riiaem snsmisBsdsa nslenuBreqrb lsqsb lulnu fiu(tnqsre il6t-, rlflflainq

fl6I6r6Ynem Bn6Y

isrslsM
-.000.0 .?fl
 Formullr 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan Kompetensi Teknis Bidang T\rgas

REKAPITULASI NILAJ PENGUATAI{ KOMPETENSI TEKNIS BII'AT{G TUGAS

Program Pelatihan Dasar Calon PNS
Nama Peserta
NIP.
Jabatan/Unit Kerja

NO STANDARD JENIS PENGUATAN TUJUAN STRATEGUUETODE JUULAH JP/ TEMPAT

KOMPETENSI KOMPETENSI MATA PELATIHAN NILAI
PENGUATAN PENGUATAN PERHARI PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

J.

4.

NILAI TOTAL (RATA. RATA)

Keterangan:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan.
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal.
Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuaijenis pelatihan yang dipilih.
Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan.
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelaihan yang diberikan kepada peserta.
Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi,
Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan ela-rala nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas. Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan
perolehan nilai rata-rata dikali bobot 1S%.
September 2021

JABATAN MENTOR

( )
 : .:
a
(o -)
:ti) ao
(t b
_9.
J
; .*.

-2
v)i
C)
v)3 (J
-l
o= ra
a-
OYr t, J
-o = .]*
aau
X, )1
!=-0r r-;
f, N
tt_ q:l gr); 5
s :f .l
:!:

:a
q *s 5 1(\,
,tc
:0, ;! *- Og o

L-o
t:
!B e(Da
*ds
o 3ru. ;I
tE &
J)

;* 'ii'5=
9 <! s
N a,
q s
fi83 r*
(o Pr
I N

g Bsr.Ps i'l
-l c
dt
,c
o_aE?s; +e
s le i6'f * d P.
s;
5l-
:c
:"
a paBsq
A-(t u! e
ae
,1- L] ll
'i
{EI
6 =
o
o
o -cl
-o
l*i*E*i!
iir =<ro:.=
Y1 ,,:.nrC:!l
Y
E E
:
o
!-
H*i9€{se
o c s oJiC,:i a.:
F
"t
>
E
o
c
D)3g:aEE*r
t e.iarq*o,<r5
u)
(oie.;:axag
o I r u) O
(\t (n(O-
s
ill
t,
-o !6H!5=.gE
g 6.8:B63eI F
i
l Essgi$sE s
U)! I e.q;*€ a'9 i>_
s
ito-69Edg;
tr)
o gEsE:;ua
et
ili;
-o
k
-l
f,
(o €
d) *i;-;P S f
=
vt --J-

:\- >
oEsAgtrESi.
f
iX
:rd
ct
9<n EBaeEE
(rr o: X o)":J- 0
= - O
i 8p
l.
-.)
:j:
c :) y.l
c- - r) D x t- =!
5-.
c- -J ::ifrge€i
=.9. :.i(,(i-(D<.ctr,-
+ 1r)(c -. - u)
E
C}
C

;4 Y- ;f
;"

X-P o o g; "' g o c
i
a> -O =:l D -i,=. r m oi
)}:.J s -.;v c' :lr :D

:)
nilu)aaE)oo
(cG:{oo(o(oG)(o o
(o,
v> t:5::lfl:l:)
ooooooir(D
ar-cl.ggcro-7 o

oogt,cro-fo$ r
g,=
=s :,g,E
i\l
S,
y] o an (4 -.1 O) CU 1, a; l/) -qL i-- - ---+-
fffi3l33
r-r: ,)
?!l-e9:Q.aqg
:,oo:i)C)co
L,r o.
(t 6r
J:i
=Y)1 YYYYY )lv
 Formullr 3A : Penilaial Sikap Perilaku

DAFTAR PEITILAJAN SIKAP PERILAKU

Program : Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan ll / lll Angkatan ....... Tahun 2021
Penilai : lnstansi asal Peserta (Aktualisasi dan PKTB)

NO NAMA KEDISIPLINAN KEPEMIMPINAN KERJA SAMA PRAKARASA

1 2 3 4 5 6
i

4.

dst

...... September 2021

JABATAN MENTOR

( NAMA MENTOR )