PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

PAMATANG RAYA
SUMATERA UTARA
Telp./Fax: (0622) 331350; email: disdiksimalungun@yahoo.co.id; Kode #os: 2116$

N0m01 : 420/315/TU/Disdik-2015 Se1b6l6w6n, 01 J6nU61i 2016

L6mpi16n : 1 (S6tU) Be1k6s
Pe1ih6l : SU16t Pen)6nt61 UntUk Pen0n6ktif6n Kep6d6 Yth,
NUPTK 6.n.

di,-
Se1b6l6w6n

Menind6kl6njUti SU16t Pen)6nt61 d61i Kep6l6 SMP Ne)e1i 1 D0l0k B6tU N6n))61 N0m01
421.2/225/SMP.15/KP/2016 se1t6 sU16t pe1ny6t66n d61i y6n) be1s6n)kUt6n, pe1ih6l pen)6jU6n
Pen0n6ktif6n NUPTK 6t6s n6m6:

N6m6 :
Temp6t/T6n))6l L6hi1 :
NUPTK :
Unit Ke1j6 : SMP Ne)e1i 1 D0l0k B6tU N6n))61

M0h0n Ki16ny6 UntUk dip10ses pen0n6ktif6n NUPTK y6n) be1s6n)kUt6n sesU6i den)6n
pe16tU16n y6n) be1l6kU, den)6n 6l6s6n y6n) be1s6n)kUt6n 6k6n mUt6si/pind6h tU)6s seb6)6i
d0sen p6d6 s6l6h s6tU Pe1)U1U6n Tin))i di K0t6 Pem6t6n)si6nt61.

Demiki6n SU16t Pen)6nt61 ini dibU6t den)6n seben61ny6 UntUk dipe1)Un6k6n seb6)6im6n6
mestiny6.

Plt. Kep6l6 Din6s

Pendidik6n K6bUp6ten
Sim6lUn)Un

NIP.
 DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SIMALUNGUN

Jl. Karya Bakti Ujung Telp. (0622) 64167 Serbalawan KOde POs : 21155 website:

NOmOr : 421.2 *524*S+P.15*KP*2016

Lamp :-
Hal : Pengajuan PenOnaktifan NUPTK
A.n............................................

Kep6d6 Yth :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Simalungun
di,-
P6m6t6n) R6y6

Den)6n h01m6t,
Be1s6m6 ini k6mi ki1imk6n :

NO Isi Surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

Pen)6jU6n Pen0n6ktif6n
NUPTK 6.n: ..........................
11 Set Diki1im UntUk dim6klUmi
Unit Kej6 SMP Ne)e1i 1 D0l0k
B6tU N6n))61

Demiki6nl6h h6l ini dis6mp6ik6n UntUk dim6klUmi.

Se1b6l6w6n, 01 J6nU61i 2016

Kep6l6 SMP Ne)e1i 1
D0l0k B6tU N6n))61

ARI+BI3 S.Pd.3 +.Pd.

NIP. 19610101 199702 2 001
 DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SIMALUNGUN

Jl. K61y6 B6kti Ujung Telp. (0622) 64167 Se1b6l6w6n KOde POs : 21155 website: www.smpn1dbn.sch.id

SURAT PERNYATAAN

N0m01: 421.2/226/SMP.15/KP/2016

Y6n) be1t6nd6 t6n)6n di b6w6h ini Kep6l6 SMP Ne)e1i 1 D0l0k B6tU N6n))61 K6bUp6ten

Sim6lUn)Un: N6m6 : ARIMBI, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19610101 199702 2 001
P6n)k6t/G0l0n)6n : Pembin6/IV 6
J6b6t6n : Kep6l6
Sek0l6h
Unit Ke1j6 : SMP Ne)e1i 1 D0l0k B6tU N6n))61

Den)6n ini meny6t6k6n b6hw6:

N6m6 :
NUPTK :
Temp6t/T6n))6l L6hi1 :
Unit Ke1j6 : SMP Ne)e1i 1 D0l0k B6tU N6n))61

Be1d6s61k6n sU16t pe1ny6t66n di1i t6n))6l 30 Desembe1 2015, d6n den)6n 6l6s6n pind6h s6tU6n ke1j6 di
s6l6h s6tU pe1)U1U6n tin))i di Pem6t6n)si6nt61, m6k6 y6n) be1s6n)kUt6n men)6jUk6n pe1m0h0n6n
men0n6ktifk6n NUPTK.

Demiki6n sU16t pe1ny6t66n ini dibU6t, 6)61 d6p6t dipe1)Un6k6n seb6)6im6n6 mestiny6.

Se1b6l6w6n, 01 J6nU61i 2016

Kep6l6 SMP Ne)e1i 1
D0l0k B6tU N6n))61

ARIMBI, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19610101 199702 2 001
 SURAT PERNYATAAN DIRI

Y6n) be1t6nd6 t6n)6n di b6w6h ini:

N6m6 :
NUPTK :
Temp6t/T6n))6l L6hi1 :
Unit Ke1j6 : SMP Ne)e1i 1 D0l0k B6tU N6n))61
K6bUp6ten Sim6lUn)Un

Den)6n ini men)6jUk6n pe1m0h0n6n UntUk men0n6ktifk6n NUPTK.

Den)6n 6l6s6n 6k6n pind6h s6tU6n ke1j6 di s6l6h s6tU pe1)U1U6n tin))i di Pem6t6n)si6nt61.

Den)6n pe1ny6t66n ini s6y6 bU6t t6np6 6d6 UnsU1 p6ks66n d61i pih6k m6n6pUn.

Se1b6l6w6n, 01 J6nU61i 2016

Y6n) MembU6t Pe1ny6t66n

Mete16i Rp.6.000

NIP.