SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan Taruna/i : …………………………………………………………………………………………

Orang Tua / Wali dari Taruna/i :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Prodi / Semester : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Tempat Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan : …………………………………………………………………………………………

Bersedia untuk memindahkan Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan anak saya ke Puskesmas
Pangandaran. Apabila saya tidak bersedia memindahkan Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan anak saya,
memiliki BPJS Kesehatan namun sudah tidak aktif, atau bahkan tidak memiliki BPJS Kesehatan, maka ketika
sewaktu-waktu anak saya sakit dan perlu dirujuk ke Instansi Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik
Pratama, dan Rumah Sakit), segala biaya perawatan/pengobatan akan ditanggung oleh pribadi dan bukan
tanggungjawab pihak kampus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dan dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya di kemudian hari.

………………………………. , ………………………… 2022

Orang Tua / wali,

Materai Rp. 10.000

(………………………………………………..)