SURAT PENYATAAN NAIK KELAS BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya :

Suami Ibu

Istri Anak

Ayah

Dari pasien atas mana :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan atas kehendak sendiri setuju naik kelas dari hak kelas BPJS
kelas ke kelas , dan saya / kami setuju membayar selisih biaya sesuai
dengan tarif Rumah Sakit yang berlaku.

Pemalang,

( )