Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAPET
Jalan Raya Tanah Landean No. 49 Balongpanggang
E-mail:pkmdapet49@yahoo.com
GRESIK 61173

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Nomor RM :
Diagnosa :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Tindakan yang diberikan :

No Nama obat Dosis Waktu KU Tanda Vital


yang diberikan TD HR RR Suhu
Sebelum
Anestesi

Setelah
Anestesi

Sebelum
Pasien
Pulang

Anda mungkin juga menyukai