DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAPET
Jalan Raya Tanah Landean No. 49 Balongpanggang
E-mail:pkmdapet49@yahoo.com
GRESIK 61173
Nama Pasien :
Nomor RM :
Diagnosa :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Tindakan yang diberikan :
Setelah
Anestesi
Sebelum
Pasien
Pulang