Pada hari ini Senin tanggal 02 Agustus 2021. Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ROSDIANA
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gg. Kembang Rt 001 Rw 009 Kedunghalang Kota Bogor Utara
Nomor KTP : 3201044606720014