PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SANDUBAYA
KELURAHAN ABIAN TUBUH BARU
Jl. Prabu Rangkasari, Abian Tubuh Baru, Kec. Sandubaya, Kota Mataram,
Nusa Tenggara Barat Kod Pos: 83232

SURAT PERNYATAAN SEDANG DALAM PENJARA (LAPAS)

Nomor : /SK/Pem. ATB/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Abian Tubuh Baru Kecamatan, Sandubaya,
Kota Mataram, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NYM KARYA

NIK : 5271063112700099
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Abiantubuh, 31-12-1970
/ 52 tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Abiantubuh Barat RT.001 RW.276 Kel. Abian Tubuh Baru
Kec. Sandubaya Kota Mataram.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sedang berada Penjara (lapas) karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau sedang dalam menjalani proses hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan di
gunakan sebagaimana mestinya

Mataram, 01 September 2022

LURAH

HENNY SUYASIH,SSTP
NIP. 19780803 199711 2 001