CHECKLIST PERSYARATAN PENCANTUMAN GELAR

NAMA : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................................
SKPD/Unor : ......................................................................
No. HP : .....................................................................

BERKAS
NO JENIS DOKUMEN
LKP TDK
1 Surat Pengantar dari SKPD
2 Poto Copy SK Pangkat Terakhir
3 Poto Copy SK Jabatan terakhir
4 Poto Copy SKP terakhir sekurang kurangnya bernilai baik
5 Poto Copy Ijin belajar/surat keterangan ijin belajar
6 Poto copy ijazah dan transkrip terakhir belegalisir
7 Profil Mahasiswa(pangkalan Data perguruan Tinggi) Forlap Dikti
8 Poto Copy Akreditasi Program Study Perguruan Tinggi
9 SK pembagian Tugas / Jam mengajar bagi Guru
10 PAK dimana Ijazah sudah di nilai dalam PAK bagi pejabat Fungsional
11 Semua persyaratan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

Penerima berkas Verifikator BKD

tanggal tanggal

Catatan:
 SK Pencantuman Gelar tidak dapat digunakan untuk Naik Pangkat Penyesuaian Ijazah kecuali jika Formasi
memungkinkan untuk disesuaikan
 Berkas dikumpul dalam bentuk hadcopy 1 (satu) rangkap dan softcopy dalam bentuk pdf

CHECKLIST PERSYARATAN PENCANTUMAN GELAR

NAMA : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................................
SKPD/Unor : ......................................................................
No. HP : .....................................................................

BERKAS
NO JENIS DOKUMEN
LKP TDK
1 Surat Pengantar dari SKPD
2 Poto Copy SK Pangkat Terakhir
3 Poto Copy SK Jabatan terakhir
4 Poto Copy SKP terakhir sekurang kurangnya bernilai baik
5 Poto Copy Ijin belajar/surat keterangan ijin belajar
6 Poto copy ijazah dan transkrip terakhir belegalisir
7 Profil Mahasiswa(pangkalan Data perguruan Tinggi) Forlap Dikti
8 Poto Copy Akreditasi Program Study Perguruan Tinggi
9 SK pembagian Tugas / Jam mengajar bagi Guru
10 PAK dimana Ijazah sudah di nilai dalam PAK bagi pejabat Fungsional
11 Semua persyaratan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

Penerima berkas Verifikator BKD

tanggal tanggal

Catatan:
 SK Pencantuman Gelar tidak dapat digunakan untuk Naik Pangkat Penyesuaian Ijazah kecuali jika Formasi
memungkinkan untuk disesuaikan
 Berkas dikumpul dalam bentuk hadcopy 1 (satu) rangkap dan softcopy dalam bentuk pdf