Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA OLAHRAGA MAHASISWA (LORMA)

IAIN PALANGKA RAYA


Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre Gedung DI IAIN Palangka Raya73112
Cp Nia Annisa (085922110994), Dewi Nurkhasanah P.N (081993996025)
mail : ukm.iain-palangkaraya.ac.id Ig : @lorma_olahragaiainpalangkaraya

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

1. NAMA : Dhea Noor Azmi

2. TEMPAT/TGL.LAHIR : Pematang Panjang, 02-03-2004

3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : G Obos 8 Bakung 4

4. NIM : 2213110003

5. PRODI/FAKULTAS : KPI/FUAD

6. SEMESTER : Satu

7. JENIS KELAMIN : Perempuan

8. MOTO HIDUP : Sukses bukanlah hal yang kebetulan

9. NO HP/WA : 085822373001

10. CABANG OLAHRAGA PILIHAN (MAX 2) : Bulu Tangkis

11. RIWAYAT ORGANISASI : Pramuka

12. RIWAYAT PRESTASI :-

Palangka Raya, 30 Agustus 2022

Calon Anggota

FOTO 3×4

DHEA NOOR AZMI

Anda mungkin juga menyukai