LEMBAGA OLAHRAGA MAHASISWA (LORMA)

IAIN PALANGKA RAYA

Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre Gedung DI IAIN Palangka Raya73112
Cp Nia Annisa (085922110994), Dewi Nurkhasanah P.N (081993996025)
mail : ukm.iain-palangkaraya.ac.id Ig : @lorma_olahragaiainpalangkaraya

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

1. NAMA : Mutiara

2. TEMPAT/TGL.LAHIR : Pematang Panjang,17-05-2003

3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : G Obos 8 Bakung 4

4. NIM : 2212110065

5. PRODI/FAKULTAS : Syariah(HKI)

6. SEMESTER : Satu

7. JENIS KELAMIN : Perempuan

8. MOTO HIDUP : Hidup adalah perjalan untuk dialami,bukan masalah

Untuk dipecahkan.

9. NO HP/WA : 085651137077

10. CABANG OLAHRAGA PILIHAN (MAX 2) : Bulu Tangkis

11. RIWAYAT ORGANISASI : Pramuka

12. RIWAYAT PRESTASI :-

Palangka Raya, 30 Agustus 2022

Calon Anggota

FOTO 3×4

MUTIARA