Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Menerangkan bawha

Nama :

Alamat :

Dinyatakan sehat / tidak sehat berdasarkan hasil pemeriksaan di bawah ini :

1. Pemeriksaan Oral
Jaringan lunak :
Mukosa :
Lidah :
Gusi :
Langit-langit :
Jaringan keras :
Oklusi :
2. Odontogram

Saran perawatan :
1.
2.
3.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai