Anda di halaman 1dari 3

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

KIKI PRAVA WILIANA, Amd. Keb


Pekon Sumberagung Kec. Ambarawa Kab. Pringsewu

KARTU IBU
No: / / 20

Nama Istri : …………………….. Nama Suami : ……………………..


Umur : …………………….. Umur : ……………………..
Agama : …………………….. Agama : ……………………..
Pendidikan : …………………….. Pendidikan : ……………………..
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..

Riwayat Obstetri :G P A
Kehamilan sekarang : HPHT : / / TP : / /
TB : cm BB : kg
Kehamilan yang lalu : Jenis persalinan : …………………
Penolong : …………………
Status Imunisasi TT : …………………….

Hari/tanggal S O A P
Hari/ S O A P
Tanggal

Anda mungkin juga menyukai