KARTU IBU
No: / / 20
Riwayat Obstetri :G P A
Kehamilan sekarang : HPHT : / / TP : / /
TB : cm BB : kg
Kehamilan yang lalu : Jenis persalinan : …………………
Penolong : …………………
Status Imunisasi TT : …………………….
Hari/tanggal S O A P
Hari/ S O A P
Tanggal