LEMBAR KUISIONER HUBUNGAN ANTARA PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF DAN BERAT BADAN LAHIR DENGAN KEJADIAN

STUNTING PADA BALITA USIA 26 – 59 BULAN DI DESA CILAME

KECAMATAN KUTAWARINGIN KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2022

Kode Responden :

Tanggal Pengisian :

Petunjuk Pengisian

1. Lembar diisi oleh responden

2. Pilihlah jawaban yang sesuai dan sebenar-benarnya dengan memberi tanda

(√), untuk soal essay isilah pada titik-titik yang disediakan.

3. Kotak disebelah kanan tidak perlu diisi, tetap biarkan kosong.

4. Apabila kurang jelas, saudara berhak bertanya kepada peneliti

5. Mohon diteliti ulang, jangan sampai ada yang terlewatkan untuk dijawab.

Data Umum Responden

Nama Bayi :
NIK Bayi :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Data Orangtua :
Status Orang Tua Ayah Ibu
1. Nama :
2. NIK KTP
3. Umur .......... Tahun ………. Tahun
4. Pendidikan terakhir orang tua ( ) Tidak Sekolah ( ) Tidak Sekolah
( ) SD tidak tamat ( ) SD tidak tamat
( ) SD tamat ( ) SD tamat
( ) SLTP tidak tamat ( ) SLTP tidak tamat
( ) SLTP tamat ( ) SLTP tamat
( ) SLTA tidak tamat ( ) SLTA tidak tamat

Status Gizi dan ASI Eksklusif:

A. Pengukuran Umum
Berat Lahir Bayi : ………. gram
BBLR :
( ) Ya
( ) Tidak
Tinggi Badan saat ini : ............... cm
2. Status Stunting (BIARKAN KOSONG / PETUGAS YANG AKAN MENGISI)
( ) Stunting (Nilai Z Score < -2.00 SD dan < - 3.00 SD)
( ) Tidak Stunting (Nilai Z Score ≥ -2.00)
B. ASI
3 Apakah sejak lahir sampai usia 6 bulan diberikan ( ) Ya
ASI ? ( ) Tidak
4 Apakah anak sejak lahir pernah diberikan ( ) Ya
minuman selain ASI termasuk madu dan air putih ( ) Tidak
sebelum anak berusia 6 bulan ?
5 Apakah anak sudah diberi makanan/minuman ( ) Ya
selain ASI, seperti susu formula, biscuit, ( ) Tidak
bubur, pisang atau makanan yang lain sebelum
berusia 6 bulan ?
 LEMBAR OBSERVASI RESPONDEN

No Jenis Umur Panjang Berat Derajat

Responden Kelamin (Bulan) Badan (cm) Badan (kg) Stunting