DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

02 NRM :
RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO NAMA :
TGL LAHIR :

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

DATA PASIEN :
RUANG PERAWATAN : NIK : NO. TELP :
JENIS KELAMIN : BB : ALAMAT :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT :

RIWAYAT KELUARGA / SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

 HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

DIAGNOSIS :

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

TANGGAL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

TEKANAN DARAH
SPO2
SUHU TUBUH
RESPIRATORY RATE
NADI
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

GDP
GDS
GD2JPP
ASAM URAT
KOLESTROL
TROMBOSIT
HEMOGLOBIN

PEMANTUAN SOAP :
 PENGGUNAAN OBAT SAAT INI :
TANGGAL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI