SURAT KETETAPAN TARIF JASA LAYANAN (SKTJ)

PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS...

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS …………………………………
Tarif Jasa Layanan Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor …….
UNTUK RAWAT JALAN

No. BO .......................
Tanggal : …………………
Nama Pasien : ………………
1. A Rawat Jalan Rp. ............................
2. B Kunjungan Rumah Rp. ............................
3. C Tindakan Medik
C.1 Bedah Rp. ............................
C.2 Penyakit Mata Rp. ............................
C.3 Penyakit THT Rp. ............................
C.4 Penyakit Kulit dan Kelamin Rp. ............................
C.5 Tindakan KIA dan KB Rp. ............................
C.6 Tindakan Medik Gigi Rp. ............................
C.7 Tindakan Lain-Lain Rp. ............................
C.8 Konsultansi Rp. ............................
dst
4. D Tarif Penunjang Medis
D.1 Pemeriksaan Laboratorium Rp. ............................
D.2 Elektromedik Rp. ............................
D.3 Rehabilitasi Medik Rp. ............................
5. E Pelayanan Non Medis
E.1 Surat Keterangan ...................... Rp. ............................
E.2 Surat Rekomendasi Bidang Kesehatan Rp. ............................
E.3 Ambulance/Mobil Jenazah Rp. ..................
E.4 Diklat ................................... Rp. ..................
E.4 Visum ................................... Rp. ..................
Jumlah sub total Rp. .................
6. F Lain-lain ........................................... Rp. .................
Jumlah total Rp. .................

Petugas

.........................
” CERMATI ”
 SURAT KETETAPAN TARIF JASA LAYANAN (SKTJ)
PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT Puskesmas ……………….
Tarif Jasa Layanan berdasarkan Peraturan Bupati Pringsewu Nomor ……….

UNTUK RAWAT INAP

No. BO ............
Tanggal :..................................
Nama Pasien :..................................

Biaya Rawat Inap

1. Tarif Rawat Inap

1. ................................................. Rp. .........................
2. ................................................. Rp. .........................
3. ................................................. Rp. .........................
2. Akomodasi
- ................................................ Rp. .........................
- ................................................ Rp. .........................
- ................................................ Rp. .........................
3. Jasa Kunjungan Dokter
- Dokter Umum : .......................... Rp. .........................
- Dokter Spesialis : .......................... Rp. .........................
4. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
- ................................................ Rp. .........................
- ................................................ Rp. .........................
- ................................................ Rp. .........................
5. Konsultansi
- ................................................ Rp. .........................
- ................................................ Rp. .........................
- ................................................ Rp. .........................
6. Lain-lain
A. Pelayanan Medis
- .............................................. Rp. .........................
- .............................................. Rp. .........................
- .............................................. Rp. .........................
B. Pelayanan Non Medis
- .............................................. Rp. .........................
- .............................................. Rp. .........................
- .............................................. Rp. .........................
Jumlah sub total Rp. .........................
7 Lain-lain ........................................... Rp. .........................
Jumlah total Rp. ........................

Petugas

(…………………….)

” CERMATI ”
contoh bukti setoran
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS ...

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan

Telah menerima uang sebesar Rp. ……………………………….
(dengan huruf) (…………………………………………………………………………………..)
dari Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
sebagai pembayaran : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Kode Rekening Uraian Jumlah

1 02 1 1 01 4 1 2 01 01 Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Uang tersebut diterima tanggal …………………….

Pringsewu,
Penerima
Bendahara Penerimaan/ Pembayar/Penyetor
Bendahara Penerimaan Pembantu

(tanda tangan) (tanda tangan)

Nama Jelas Nama Jelas
NIP