Surat Pernyataan ini dibuat pada hari ini, ………………………. Tanggal, ….... Bulan
Nama : …………………………………………………………….
NIP/NIDK : …………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Pembimbing Praktik Klinik
Demikikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan yang sebenarnya.
……………………, …………………
Pembuat Pernyataan,
Matrai 10.000
………………………………………..