Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN SEBAGAI PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK


PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA

Surat Pernyataan ini dibuat pada hari ini, ………………………. Tanggal, ….... Bulan

………………... Tahun 20.…. oleh saya:

Nama : …………………………………………………………….

NIP/NIDK : …………………………………………………………….

Unit Kerja : …………………………………………………………….

Lama Pengalaman Klinik : ………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Pembimbing Praktik Klinik

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA.

Pada Stase Keperawatan ………………………………. Tahun Akademik ………./……….

Demikikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan yang sebenarnya.

……………………, …………………

Pembuat Pernyataan,

Matrai 10.000

………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai