PROPOSAL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG TERATAI RSUD. Dr. H SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK I
Apriani, S.Kep 11194692111017
Elsa Norfitriana, S.Kep 11194692111021
I Ketut Indrawijaya, S.Kep 11194692111024
Jampang, S.Kep 11194692111027
Lulu Rissi Chairunisa. S.Kep 11194692111031
Mia Aulia, S.Kep 11194692111034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN
PROPOSAL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG TERATAI RSUD. Dr. H SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

Di Susun Oleh :
Kelompok I
Apriani, S.Kep 11194692111017
Elsa Norfitriana, S.Kep 11194692111021
I Ketut Indrawijaya, S.Kep 11194692111024
Jampang, S.Kep 11194692111027
Lulu Rissi Chairunisa. S.Kep 11194692111031
Mia Aulia, S.Kep 11194692111034

Kuala Kapuas, Januari 2022

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

M. Arif Wijaksono, Ns., MAN Sri Ilyanti, S.Kep., Ns

NIK : 1166012016089 NIP : 19800107 200802 2 001
 LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL : Proposal Pendokumentasian askep Stase Manajemen
Keperawatan Di Ruang Teratai RSUD. Dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
KELOMPOK :1
NAMA ANGGOTA KEL : Apriani, S.Kep
Elsa Norfitriana, S.Kep
I Ketut Indrawijaya, S.Kep
Jampang, S.Kep
Lulu Rissi Chairunisa. S.Kep
Mia Aulia, S.Kep

Kuala Kapuas, Januari 2022

Menyetujui,

Rsud. Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Program Studi Profesi Ners

Kuala Kapuas Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Sri Ilyanti, S.Kep., Ns M. Arif Wijaksono, Ns., MAN

NIP : 19800107 200802 2 001 NIK : 1166012016089

Mengetahui
Ketua Jurusan Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak dan dapat
dijadikan bukti tindakan keperawatan. Dokumentasi keperawatan menurut para
ahli:
1. Sebuah informasi secara tertulis tentang status dan perkembangan kondisi
pasien dan semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat
(Fisbach, 1991)
2. Dokumentasi keperawatan adalah informasi secara tertulis pada perawat
sebagai media yang mengkomunikasikan data klien ke tenaga kesehatan
lainnya (Chion dan Grey,1984)

B. Tujuan Dokumentasi
Dalam proses asuhan keperawatan pendokumentasian memiliki tujuan sebagai
berikut:
1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien
2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien pada tim kesehatan lain
3. Sebagai dokumen yang legal alias sebagai landasan hukum
4. Memberikan informasi terkait pembiayaan.
5. Sebagai materi penelitian yang memberikan data tentang penerapan standar
asuhan keperawatan.
6. Sebagai objek audit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

C. Prinsip pendokumentasian
Terlepas dari prinsip apa yang ditulis adalah benar-benar kita kerjakan, ada
beberapa prinsip yang perlu diketahui dalam menjalankan proses keperawatan
terutama dalam hal pendokumentasian. Berikut prinsip dokumentasi
keperawatan yang perlu diperhatikan oleh seorang perawat profesional.
1. Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele tele, dan tidak membuat
malah interpretasi
2. Objektif Dari Klien, Berupa Yang Kita Lihat, Dengar,Bau, Dan Rasakan, Bukan
Kesimpulan Dari Perawat.
3. Mencatat Waktu Kejadian, Kejadian Dibuat Secara Kronologis, Dan
Mencantumkan Nama Jelas Serta Tanda Tangan Yang Membuatnya.
4. Menggunakan Singkatan Baku Sesuai Kebijakan Rumah sakit
5. Menggunakan Istilah Medis Yang Baku Dan Dimengerti Oleh Semua Perawat
yaitu :
a. Menggunakan tinta hitam (bukan pensil).
b. Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan
diberi paraf.
c. Kolom tidak dibiarkan kosong
d. Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.
e. Menempelkan stiker identitas disetiap lembaran dokumentasi
Meskipun demikian, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menulis
atau mendokumentasikan setiap tindakan keperawatan harus menggunakan
standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang
diberikan.
Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis
dengan cermat dan akurat serta mendokumentasikan hasil observasi secara
akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya. selain itu, jangan lupa
merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan
yang ditemukan terhadap pasien
Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi Asuhan Keperawatan,
yang telah diuji coba dan dikembangkan, dari evaluasi yang telah dilakukan
terhadap pengguna didapatkan respon yang baik, perawat menjadi terbiasa dan
merasa lebih nyaman bekerja dengan menggunakan komputer (Ammenwerth et
al., 2003)
Perawat meyakini bahwa dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan
dapat meningkatkan pelayanan dan respon yang positif diberikan terhadap
penggunaan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke, 2010).
Cara Penulisan SOAP atau SOAPIER untuk perawat
Biasanya SOAP/SOAPIER berada pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegras (CPPT).
1. Subjective yaitu Pernyataan atau keluhan dari pasen
2. Objective yaitu Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
3. Analisys yaitu Kesimpulan dari objektif dan subjektif
4. Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Contoh:
S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O :pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.
Pada prinsipnya SOAP digunakan untuk pengkajian awal pasien. Sedangkan
SOAPIER, SOAP-nya sama dengan di atas dan IER yaitu:
1. Subjective: Pernyataan atau keluhan dari pasien
2. Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
3. Analisys: Kesimpulan dari objektif dan subjektif
4. Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
5. Implementation adalah Bagaimana dilakukan
6. Evaluation: Respon pasen terhadap tindakan keperawatan
7. Revised: Apakah rencana keperawatan akan dirubah
Contoh:
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Standar Keperawatan Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian

Medik Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
2012.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2016). Standar Diagnosisi keperawatan
Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.