SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK (BALIK NAMA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.HALIM A.YANI

Nomor KTP : 1108071304620002
Tempat / Tgl.Lahir : Gp.Teungoh, 13-04-1962
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Gp.Keude Jungka Gajah
Kec.Meurah Mulia kab.Aceh Utara
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini mengalihkan hak atas kepemilikan sebidang Tanah Kebun yang luasnya 9060 M2,
dengan nomor Sertifikat : 3642/Prn/1998 yang beralamat di Gampong Paya Sutra Kecamatan
Meurah Mulia kabupaten Aceh Utara. kepada :

Nama : ADI
Nomor KTP : 1173023112780094
Tempat / Tgl.Lahir : Sigli, 31-12-1978
Pekerjaan : Pedagang
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Jawa Baru
Kec.Banda Sakti Kota Lhokseumawe
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Demikian pernyataan pengalihan hak (balik nama) ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang bertentangan
dengan hukum saya bersedia mempertanggungjawabkan dan bersedia dituntuk sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Paya Sutra, 24 Februari 2016

Yang menerima pengalihan hak, Yang membuat pernyataan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ADI A.HALIM A.YANI

Mengetahui :
Geuchik Gampong Paya Sutra

NASRUDDIN