PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 1 LUWU
Jl. Topoka No. 371 Kel. Senga Kec. Belopa Kab.Luwu Telp: 0471 3314086

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/05-BK/UPT SMA.1/Luwu/DISDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini guru Bimbingan dan Konseling SMA Negeri 1 Luwu
menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Kelas :

NISN :

Alamat :

Benar siswa tersebut tidak pernah melanggar aturan tata tertib di sekolah yang tergolong
pelanggaran sedang, dan berat.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
semestinya.

Belopa, Desember 2021

Guru Bimbingan Konseling

NIP.