SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI SOMANTRI, S.IP

Alamat : DUSUN BATUKARAS RT. 12 RW. 06 DESA BATUKARAS

Hubungan dengan Taruna/i : SAUDARA ANGKAT

Orang Tua / Wali dari Taruna/i :

Nama : IRMA ALFINA

Prodi / Semester : BDI SEMESTER 1 (SATU)

Alamat : DUSUN BATUKARAS RT. 037 RW. 004 DESA

BATUKARAS

Tempat Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan : CIJULANG

Bersedia untuk memindahkan Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan anak saya ke Puskesmas
Pangandaran. Apabila saya tidak bersedia memindahkan Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan anak saya,
memiliki BPJS Kesehatan namun sudah tidak aktif, atau bahkan tidak memiliki BPJS Kesehatan, maka
ketika sewaktu-waktu anak saya sakit dan perlu dirujuk ke Instansi Pelayanan Kesehatan (Puskesmas,
Klinik Pratama, dan Rumah Sakit), segala biaya perawatan/pengobatan akan ditanggung oleh pribadi
dan bukan tanggungjawab pihak kampus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya di kemudian hari.

Batukaras , 05 September 2022

Orang Tua / wali,

Materai Rp. 10.000

(HADI SOMANTRI, S.IP)