UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
PANITIA PELAKSANA HUT JURUSAN KIMIA XLII
Sekretariat:Kampus Tengah Undiksha, JalanUdayanaNomor 11 Singaraja, 81117

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

NISN :

Alamat :

Telepon/Hp :

Nama Guru Pendamping :

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Lomba Kimia Undiksha (OKSHA) SMA/MA atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Lomba Kimia Undiksha (OKSHA) SMA/MA dengan jujur dan
penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia Lomba
Kimia Undiksha (OKSHA), apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya
dan orang tua/wali/guru pendamping bersedia menerima konsekuensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
5. Atas akibat dari point (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepadan
Panitia Lomba Kimia Undiksha (OKSHA)
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya bat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui ….,…..
Orang Tua/Wali/Guru pendamping
Yang Menyatakan

(Nama Peserta)
(Nama)