SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGISI DAFTAR HADIR

KARENA MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN DI LUAR KANTOR

Kepada
Yth. ………………………………..
Di-
Andoolo

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DASRUN, S. Kep
NIP : 19830737 2011011 1 014
Pangkat : Penata Muda, III/a
Unit Kerja / Organisasi : UPTD Puskesmas Benua / Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa pada Hari …………., Tanggal………………2022, saya tidak

mengisi daftar hadir pada pagi / sore hari,
Karena……………………………………………………………………………………………
2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Andoolo,
Mengetahui,
Pimpinan OPD Yang Membuat Pernyataan,

XXXXXXXXXXXXX DASRUN, S. Kep

NIP. XXXXXX XXXXXX X XXX NIP. 19830727 201101 1 014