PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMK YP SERDANG
Jl. Family 1 No. 70 Serdang Kec. Tanjung Bintang Kab. Lampung Selatan 35361 (TLP. 081279487886)

FORMULIR PENDAFTARAN
ISI DENGAN HURUF KAPITAL, RAPIH DAN JELAS NO. PENDAFTARAN : (diisi oleh Panitia)
NAMA LENGKAP N I L A N O V I T A R A H M A W A T
I
TEMPAT M E R B A U M A T A R A M
TANGGAL LAHIR Tanggal 2 3 Bulan 0 6 Tahun
ANAK KE 2 DARI 2 BERSAUDARA
SEKOLAH ASAL S M P N 2M E R B A U M A T A R A M
NISN 0 0 6 7 1 7 6 5 9 6 TAHUN LULUS
NIK SISWA 1 8 0 1 1 8 4 8 1 1 0 6 0 0 0 2
NO. PESERTA UJIAN SMP 1 2 - 0 9 - 2 1 8 - 1 8 2 - 3
NO. IJAZAH
NO. SKHUN
NO. KIP (Jika ada)
NO TELP/HP SISWA 0 8 3 1 7 8 6 5 8 4 0 8
ALAMAT RT 0 0 1 RW 0
M E R B A U M A T A r a m
JENIS KELAMIN W A N I T A
JURUSAN A K & M P

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

NAMA AYAH R O H M A D I
NIK AYAH 1 8 0 1 1 8 0 6 0 6 6 8 0 0 0 1
NO. KARTU PKH (Jika Ada)
PEKERJAAN B U R U H
PENGHASILAN <1 Juta 1-2 Juta 3-5 Juta > 5 Juta
PENDIDIKAN Tidak Tamat SD SD SMP √ SMA Diploma/Sarjana
ALAMAT RT RW

NO TELP/HP 0 8 1 2 7 1 5 1 5 0 5 4
NAMA IBU S U K A R T I N A H
NIK IBU
PEKERJAAN I R T
PENGHASILAN <1 Juta 1-2 Juta 3-5 Juta > 5 Juta
PENDIDIKAN Tidak Tamat SD SD SMP √ SMA Diploma/Sarjana
ALAMAT RT RW

NO TELP/HP

Tanjungbintang, ___________________
Panitia Pendaftaran Pendaftar

__________________ ___________________________

BUKTI PENDAFTARAN
NOMOR PENDAFTARAN _____________
NAMA : _______________________________________
ALAMAT : __________________________________________________________
SYARAT PENDAFTARAN : FC IJAZAH FC SKHU FC KARTU KELUARGA PAS FOTO

PANITIA PENDAFTARAN

_____________________