LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang benanda tangan dibawah ini :

Namn
Umur
Alamat
Dengan ini menyatakan
Untuk dilakukan tindakan
Informasi efek sarnping dari tindakan yang dilakukan :
Inforrnasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat :
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkuatan dan saya sepenuhnya apa yang di
nformasikan.
Batu ampar,
Yang membuat pernyataan

Petugas Yang dibcri pcnjelasan

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAK MEDIS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Alarnat
Dengan ini mcnyatakan setuju/tidak setuju • ) untuk dilakukan tindakan medis
Terhadap diri
Suami/anak/ayah/ibu/ŕsaudara/ternan saya :
Nama
Umur
Alamat
Yang tujuan. sitat. prosedur. scrła resiko yang dapat ditimbulkan țindakan medis
tersebut. telah dijela.skan petugas, dan saya telah dengan sepenuhnya.
Batu ampar.
Yang memhuat pernyałaan
Petugas Saksi Yang diberi penyelasan