Ceklist Kesiapan Bulan Imunisasi Nasional 2022

Tingkat Puskesmas

Provinsi
Kabkota
Nama Puskesmas* Tanggal Mulai Rencana Bulan Imunisasi Anak Nasional*

Tanggal pengisian ceklist kesiapan/Kunjungan*

Nama petugas yang mengisi ceklist* Unit Organisasi* Jabatan*

Nomor HPPelaksanaan pengisian ceklist kesiapan*
4 Minggu sebelum pelaksanaan BIAN 2 Minggu sebelum pelaksanaan BIAN
ASPEK YANG DINILAI
A. PERENCANAAN
1. Apakah telah dilakukan pertemuan sosialisasi dan advokasi dengan Musyawarah Pimpinan
Kecamatan (Muspika), sekolah dan lintas sektor lainnya*Selesai= sudah dilakukan; Dalam
prosess= sudah direncanakan namun belum dilakukan; Belum dimulai= belum direncanakan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

2. Bagi daerah yang terdapat penerimaan yang rendah: Apakah sudah ada pemetaan daerah yang
masih rendah penerimaan terhadap imunisasi dan rencana kegiatan untuk daerah tersebut?
*Selesai= bila sudah ada dokumen pemetaan dan rencana kegiatan di semua Desa/Kelurahan;
Dalam proses= bila sudah ada dokumen pemetaan dan rencana kegiatan di beberapa
Desa/Kelurahan; Belum dimulai= belum tersedia dokumen pemetaan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

3. Apakah ada pemetaan dan strategi khusus untuk Daerah Risiko Tinggi (cakupan Campak
Rubela atau imunisasi lain < 80% dua tahun berturut-turut, drop out imunisasi, penerimaan
vaksin, outbreak, terpencil, kekurangan tenaga )*Selesai= bila terdapat dokumen perencanaan
dan terdapat startegi khusus; Dalam proses= ada dokumen perencanaan namun strategi khusus
tidak lengkap; Belum dimulai= tidak ada dokumen perencanaan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

4. Apakah mikroplanning telah tersusun (sasaran, ketenagaan, logistik, jumlah pos imunisasi,
peta, rencana kerja) ?*Selesai= telah tersusun dengan lengkap; Dalam proses= telah tersusun
namun belum lengkap; Belum dimulai= belum tersusun
Selesai Dalam proses Belum dimulai

5. Apakah ada rencana pelaksanaan BIAN pada sore hari, Sabtu/Minggu/Hari libur?*Selesai=
sudah direncanakan (lihat jadwal); Dalam proses= sudah direncanakan (belum ada jadwal);
Belum dimulai= tidak direncanakan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

6. Apakah ada rencana penjangkauan sasaran di tempat-tempat publik atau lokasi strategis
lainnya?*Selesai= sudah direncanakan (lihat dokumen/ jadwal); Dalam proses= sudah
direncanakan (belum ada dokumen/ jadwal); Belum dimulai= tidak direncanakan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

7. Apakah tersedia anggaran untuk pelaksanaan BIAN?*Selesai= bila sudah ada usulan
anggaran dan disetujui; Dalam proses= bila sudah ada usulan anggaran namun belum disetujui
; Belum dimulai= tidak ada pengganggaran
Selesai Dalam proses Belum dimulai
8. Apakah telah dilaksanakan orientasi?*Selesai= sudah dilaksanakan pada petugas puskesmas,
kader dan guru dan komite sekolah; Dalam proses= sudah dilakukan hanya kepada beberapa
petugas puskesmas,kader dan guru dan komite sekolah; Belum dimulai= tidak dilakukan
orientasi
Selesai Dalam proses Belum dimulai

B. MONITORING DAN SUPERVISI

1. Apakah telah tersedia rencana supervisi (lokasi dan tanggal) dan pendanaan untuk supervisi?
*Selesai= bila sudah ada dokumen; Dalam proses= ada perencaanaan tapi belum terdapat
dokumen; Belum dimulai= tidak ada rencana supervisi
Selesai Dalam proses Belum dimulai

2. Apakah telah menentukan pengelola data untuk pelaporan?*Selesai= sudah menentukan

pengelola data; Dalam proses = ada SDM, namun belum ditunjuk Belum dimulai= tidak
memiliki SDM untuk pengelola data
Selesai Dalam proses Belum dimulai

3. Apakah ada rencana melakukan review/analisa data cakupan per desa, sekolah dan golongan
umur?*Selesai= sudah ada rencana melakukan review/analisa data cakupan per desa, sekolah
dan golongan umur ; Dalam proses = sudah ada rencana analisa tertentu saja misal hanya
analisa per desa Belum dimulai = tidak ada rencana"
Selesai Dalam proses Belum dimulai

4. Apakah ada rencana menyampaikan hasil analisa data cakupan pada pertemuan lintas
sektor/lintas program?*Selesai= sudah ada rencana (jadwal dan jenis kegiatan); Dalam proses
= ada rencana namun belum ada jadwal dan jenis kegiatan Belum dimulai = tidak ada rencana
Selesai Dalam proses Belum dimulai

C. VAKSIN, RANTAI DINGIN, LOGISTIK

1. Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah memadai dan atau terdapat rencana kontijensi
untuk penyimpanan vaksin?*Selesai= bila sudah ada inventori rantai dingin dan analisa
kapasitas dengan kesimpulan mencukupi pada masing-masing item; Dalam proses= bila sudah
ada inventori rantai dingin namun tidak semua memadai; Belum dimulai= kapasitas tidak
memadai
Selesai Dalam proses Belum dimulai

2. Apakah vaksin dan logistik sudah tersedia di Puskesmas?*Selesai= Jika vaksin dan logistik
sudah tersedia minimal 80%; Dalam proses = Jika beberapa vaksin atau logistik saja yang
tersedia dan belum mencapai 80%; Belum dimulai= belum tersedia"
Selesai Dalam proses Belum dimulai

3. Apakah tersedia rencana manajemen limbah (waste management)*Selesai= sudah ada

rencana dan SOP; Dalam proses = ada rencana namun tidak ada SOP Belum dimulai = tidak
ada rencana
Selesai Dalam proses Belum dimulai

4. Apakah pedoman/media KIE/logistik lain dibawah ini tersedia dalam jumlah yang memadai?
*Selesai= masing-masing item sudah tersedia dan memadai; Dalam proses= hanya tersedia
beberapa item atau kurang memadai; Belum dimulai= belum tersedia
Selesai Dalam proses Belum dimulai
5. Apakah telah tersedia kendaraan dan bahan bakar utk distribusi vaksin logistik, supervisi
sebelum dan selama pelaksanaan BIAN*Selesai= tersedia kendaraan dan bahan bakar; Dalam
proses =berencana untuk meminjam/bekerjasama dengan pihak lain, namun belum ada alokasi
dana Belum dimulai= tidak tersedia kendaraan dan bahan bakar
Selesai Dalam proses Belum dimulai

6. Apakah mempunyai mekanisme utk mengatasi kekurangan vaksin/logistik dilapangan pada

saat pelaksanaan?*Selesai= bila sudah ada mekanisme; Belum dimulai= tidak ada mekanisme
Selesai Dalam proses Belum dimulai

D. MOBILISASI SOSIAL DAN KOMUNIKASI

1. Apakah kegiatan sosial mobilisasi dilakukan sesuai mikroplan (contoh: sekolah, acara
keagamaan, dll)*Selesai= sudah dilakukan sesuai mikroplan ; Dalam proses= baru
direncanakan ; Belum dimulai = tidak direncanakan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

2. Apakah masyarakat mengetahui tentang BIAN (wawancara dengan 5 orang yang ditemui
secara random)*Jawab "Ya" bila minimal 4 orang tahu
Ya Tidak

3. Apakah ada rencana menggunakan sosial media (WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter,
Tiktok, Website, dll)?*Selesai= sudah ada dokumen perencanaan sosialisasi; Dalam proses=
sudah terencana namun belum terdokumentasikan; Belum dimulai= belum ada rencana
Selesai Dalam proses Belum dimulai

4. Apakah ada keterlibatan tokoh agama/tokoh adat/tokoh masyarakat lainnya?*Selesai= Sudah

ada tokoh agama/tokoh adat/tokoh masyarakat yang telibat; Dalam proses= baru direncanakan
melibatkan tokoh agama/tokoh adat/tokoh masyarakat Belum dimulai= tidak ada tokoh
agama/tokoh adat/tokoh masyarakat yang terlibat
Selesai Dalam proses Belum dimulai

5. Apakah ada keterlibatan lintas sektor?*Selesai= sudah ada keterlibatan semua pihak; Dalam
proses= keterlibatan dari beberapa pihak saja; Belum dimulai= tidak ada yang terlibat
Selesai Dalam proses Belum dimulai

6. Apakah ada acara-acara di masyarakat, sekolah dan keagamaan yang bisa digunakan untuk
promosi BIAN? (sebutkan)*Selesai= sudah ada identifikasi kegiatan; Dalam proses= sudah ada
rencana identifikasi kegiatan; Belum dimulai= belum ada rencana identifikasi kegiatan
Selesai Dalam proses Belum dimulai

E. KENDALA YANG DIHADAPI DI LAPANGAN

Sebutkan kendala yang dihadapi di lapangan*

F. DUKUNGAN YANG DIHARAPKAN

1. Dari tingkat nasionalUraikan 2. Dari tingkat propinsiUraikan 3. Dari

tingkat kabupatenUraikan CatatanMohon tuliskan keterangan/informasi tambahan
terkait jawaban dalam pengisian ceklist ini (jika ada)

Pengisian Dapat melalui Link. https://bit.ly/KesiapanBIAN_PKM