Dengan ini saya menyatakan siap mengundurkan diri dari Program Keluarga Harapan dengan alasan
kategori lansia meninggal dunia (habis komponen).
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun agar dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.
Cianjur, ……………………………2021
Yang Membuat Pernyataan
(…………………...............….)