Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIK :
No. Peserta :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan siap mengundurkan diri dari Program Keluarga Harapan dengan alasan
kategori lansia meninggal dunia (habis komponen).

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun agar dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Cianjur, ……………………………2021
Yang Membuat Pernyataan

(…………………...............….)

Anda mungkin juga menyukai