KUESIONER UPAYA PENINGKATAN CAKUPAN SCREENING PTM PUSKESMAS

KOTA DUMAI

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu. Kami dokter-dokter internsip yang

bertugas di Puskesmas Dumai Kota membuat dan menyebarluaskan
kuesioner berisi pertanyaan mengenai pengetahuan tentang screening
PTM di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota. Dari hasil kuesioner ini,
kami berharap dapat meningkatkan pengetahuan dan kepedulian
masyarakat tentang screening PTM. Dengan mengisi kuesioner berarti
Bapak/Ibu telah ikut serta dalam penelitian berbasis kuesioner mengenai
PTM. Kami mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu dalam
mengisi kuesioner ini.

Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Usia : .................... tahun

menyatakan setuju untuk mengisi kuesioner dan ikut serta dalam

penelitian.

(....................................)
Peserta
 KUESIONER UPAYA PENINGKATAN CAKUPAN SCREENING PTM PUSKESMAS
KOTA DUMAI

Nama responden :
L/P :
Umur responden :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm

1. Apakah anda mengetahui tentang screening PTM?

2. Apa saja penyakit yang anda ketahui yang termasuk PTM?

3. Pada usia berapa harus melakukan pemeriksaan screening PTM?

4. Apakah alasan anda tidak mengikuti screning PTM?

5. Apa saran anda untuk meningkatan cakupan screening PTM agar memudahkan dalam
mengikuti screening PTM?

6. Apakah Anda memiliki riwayat keluarga yang menderita PTM?

0. Tidak
1. Ya
7. Jika jawaban no. 6 YA, sebutkan:
Ayah / ibu / kakek nenek / paman bibi / lain-lain.....................

8. Apakah saat ini Anda juga menderita penyakit tersebut di bawah ini?(lingkari
pilihan Anda)
0. Tidak Ada
1. Diabetes Melitus (kencing manis)
2. Hipertensi
3. Penyakit Jantung
4. Kolesterol tinggi
5. Kanker
6. Thalassemia
 7. Lupus
8. PPOK
9. Stroke
10. Obesitas
11. Penyakit lainnya ......

9. Apakah Anda Merokok?

0. Tidak
1. Ya
10. Jika no. 9 YA, Berapa banyak Anda merokok dalam sehari?
1. < 5 batang
2. < 10 batang
3. 1 bungkus
4. 2-3 bungkus
5. Lain-lain ...............................................

11. Bagaimana frekuensi Anda berolah raga?

1. Tidak Pernah
2. 1-2x seminggu
3. 2-3 x seminggu
4. Setiap hari
5. 1-2 x sebulan
6. Lain-lain...............................

12. Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?

0. Tidak
1. Ya

13. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan kolesterol?

0. Tidak
1. Ya
14. Bila no. 13 YA, bagaimana hasilnya?
1. Normal
2. Di atas normal
15. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan gula darah?
0. Tidak
1. Ya
16. Bila no. 15 YA, bagaimana hasilnya?
1. Normal
2. Di atas normal