SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

KEBENARAN BAHAN/ DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :DINA IKHWAN
2. Tempat/Tanggal tahil :PEKANBARU-20-MEI-2002
3. Nomor induk mahasiswa :205310265
4. Alamat :JL.PEMDA NO.1
5. Perguruan tinggi :UNIVERSITAS ISLAM RIAU
6. Falkutas :EKONOMI
7. Jurusan :AKUNTASI S1
8. Semester :III
9. Alamat perguruan tinggi :JL.KAHARUDDIN NST NO.133
10. No telp/ HP :082284749910

Dengan permohonan yang saya ajukan ini, saya menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran persyaratan bahan/ dokumen yang saya
ajukan/ lampirkan.
2. Akan menggunakan bantuan pendidikan ini untuk keperluan pendidikan
3. Jika dikemudian hari dokumen yang saya ajukan ini dinyatakan palsu/ tidak benar maka
saya siap bertanggungjawab sepenuhnya dan mengembalikan dana bantuan tersebut ke
Kas Daerah Kabupaten Pelalawan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pangkalan kerinci, 8 september 2021

Yang membuat pernyataan

Dina ikhwan