SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
N.I.K :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut sebagai:-----------------------------------------------------------Pemberi Kuasa

Dengan ini menyatakan memberikan Kuasa kepada :

Nama :
N.I.K :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut sebagai: --------------------------------------------------------Penerima Kuasa

--------------------------------------------------K H U S U S---------------------------------------------------
Untuk menjadi Kuasa Pemberi Kuasa dalam hal mewakili Pemberi Kuasa dalam mengurus
penerbitan Kartu Keluarga No. ………………………. atas nama Kepala Keluarga ……………. dan
Kutipan Akta Kelahiran Nomor: ……………………. atas nama …………………… pada kantor Dinas
Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten ……………..

Sehubungan hal tersebut di atas maka kepada Penerima Kuasa ini kami berikan hak dan wewenang
penuh untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam menghadap dan berbicara di depan Pejabat Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil, Mengajukan Permohonan, Mengisi Formulir, Membuat surat dan
menandatanganinya, Melangkapi persyaratan, melakukan pembayaran, menerima dokumen atas
nama Pemberi Kuasa, dan atau dengan kata lain Penerima Kuasa diberikan hak untuk menempuh
segala cara dan upaya hukum yang dianggap perlu bagi kepentingan Pemberi Kuasa sepanjang
dibenarkan Hukum yang berlaku.

Dan kepadanya diberikan pula hak “Substitusi” baik sebagian atau seluruhnya kepada
orang lain.

Yogyakarta, …. Desember 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

(…………………..……………..) (………………………………….)