PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS GANTUNG
Jalan Laskar Pelangi Desa Lenggang Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur 33562
Email : uptdpuskesmasgantung@gmail.com

HASIL EVALUASI EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN INFORMASI / EDUKASI PASIEN

Pemberi Informasi
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda
1 Diagnosis

2 Penatalaksanaan

3 Anjuran Diet

4 Anjuran Aktivitas

5 Jadwal Kontrol
Ulang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya