SMK NEGERI WIDANG PAS FOTO 4X6

TEKNIK PEMESINAN
Kelas XTPM 2
2021/2022

FORM BIODATA SISWA

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Anak ke : dari .... bersaudara
8. Jumlah saudara laki – laki :
9. Jumlah saudara perempuan :
10.Status dalam keluarga : anak kandung / anak angkat/ anak tiri
11.Pihak yang dihubungi : Ayah / Ibu / Wali Siswa
12.Penanggung biaya :Ayah / Ibu / Wali Siswa

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13.Alamat :
RT: RW: Kode Pos:
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Provinsi :
Kabupaten/ Kota :
14.No Tlp :
No HP :
Email :
15.Tinggal Di :
16.Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ......Km
17.Alat Transportasi ke sekolah :

C. KETERANGAN KESEHATAN
18.Golongan Darah :
19.Kelainan Jasmani :
20.Kebutuhan Khusus
21.Tinggi badan : Berat Badan :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
22.Pendidikan sebelumnya :
a. Lulus Tahun :

E. KETERANGAN ORANG TUA/ WALI SISWA

23 Nama Bapak/Wali :
24. No hp :
25. Nama ibu/Wali :
26. No hp :