LAMPIRAN 1 (MAHASISWA)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI KKN TAHUN 2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………

NIM : ………………………………

Program Studi/Jurusan : ………………………………

Fakultas : ………………………………
Menyatakan bersedia menjadi peserta dan mengikuti mata kuliah Kuliah Kerja Nyata pada
program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas Negeri Medan 2022 pada masa
pandemi Covid-19 dan new normal dengan pertemuan tatap muka dan mematuhi peraturan
yang berlaku serta mengikuti protokol kesehatan dengan ketat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….., ….. ………. 2022

Menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
Materai Rp.
10.000,-

(Siti Meilvia Sari P.) (Fadhillah Rahma Purba)

NIM. 4193342004