FORMULIR KEGIATAN BULANAN BIDAN DI DESA

JUMLAH TOTAL WAKTU PERBULAN

NAMA : ANITA ERLIANA Jumlah Kegiatan Pokok =………………………
NIP : 19730918 199303 2 002 Jumlah Kegiatan Aministrasi dan =……………………..
DESA : TANJUNG SERI Pembinaan
Jumlah jam Produsen =………………………
Keterangan : P = Pagi
M = malam

T A N G G A L
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
I KEGIATAN POKO
A Memberikan Pelayanan Kesehatan
Ibu hamil dan Balita
a. Pemeriksaan Kehamilan
b. Pertolongan Persalinan
c. Penangan Ibu Nifas
d. Memberikan Pelayanan Kesehatan
Pada Balita Dll.
B Memberikan Pelayanan KB
C Pemeriksaan Umum
JUMLAH JAM PERBULAN
PAGI :
MALAM :

II KEGIATAN ADMINISTRASI DAN

KEGIATAN PEMBINAAN
A KEGIATAN ADMINISTRASI DAN
Kegiatan Pendataan Wilayan Kerja
Kegiatan pencatatan
Kegiatan Pelaporan
Menyusun Rencana Kerja
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
C KEGIATAN PEMBINAAN
- Pemeriksaan Umum
-Pembinaan anak TK
-Mengikuti Pertemuan Rapat
-Pelatihan Loka Karya Mini Dll
-Melakukan Penyuluhan
-Menggerakkan dan membina pesan serta
Masyarakat dalam bidang kesehatan
-Membina kerjasama lintas
program / sektoral / LSM
-Memberikan bimbingan teknis
Kepada Kader
-Memberikan Pelayanan di posyandu
-Membina Dkukum Bayi
JUMLAH JAM PERBULAN III
PAGI :
MALAM :
Diketahui Oleh. Diketahui Oleh Tanjung Seri,
Kepala Puskesmas Laut Tador Kepala Desa Tanjung Seri Yang melaporkan

dr. SRI LESTARI HANDYANI R. SUGIANTO ANITA ERLIANA

NIP. 19800426 200903 2 002 NIP. 19730918 199303 2 002
 REGISTER KOHORT IBU

Jarak Kehamilan
Pendeteksi
Pertolongan

Faksio
NAMA UMUR HAMIL Immunisasi KUNJUNGAN IBU Pemberian Persalinan Kelahiran
Ferum ( Fe ) lalu lalu

Ibu nipas dgn VI. A

Pre / Eklamsia
Pendarahan

Keterangan
NO. INDEX

1 lb gr %
Lahir

Infeksi
NO Alamat ibu Kehamilan
RT / RW Hidup

Lahir Mati
< 2 Thn
> 2 Thn

TTU
T T II
TTI
IBU SUAMI 1 2-4 >5 K NK I II III K DT DTT

O
N
D

< 2500 Gm
> 2500 Gm
A

A
P

S
J
J
I
20 - 13 -
< 20 > 35 0 - 12 > 24
35 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diketahui Oleh. Bidan Koordinator Tanjung Seri

Kepala Puskesmas Laut Tador Puskesmas Laut Tador Yang melaporkan

dr. SRI LESTARI HANDAYANI RISMAULI MANALU, SST ANITA ERLIANA

NIP. 19800426 200903 2 002 NIP. 19740407 200801 2 002 NIP. 19730918 199303 2 002
 REGISTER KOHORT KESEHATAN BAYI

DESA : TANJUNG SERI

PUSKESMAS : LAUT TADOR
KECAMATAN : LAUT TADOR
KABUPATEN : BATU BARA
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Jenis Berat Lahir Manajemen

Terpadu Bayi Menejemen Terpadu Bayi Muda (BTBM) Imunisasi Rutin Meninggal
Kelamin (Gram) Muda (MTBM)

NO. Tgl dapat Nama ASI Ekis Vit A 6

NO NAMA Tgl Lahir Alamat ket
INDEKS Buku KIA Ortu 2500 2500 Hep B2 Hep B3 6 Bln Bln
<250 <250 DPT3 Polio 4
L P atau atau Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Hep B1 BCG DPT1 DPT 2 Tgl Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
0 0 Polio 2 Campak
lebih lebih Folio 1 Polio 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Diketahui Oleh. Bidan Koordinator Tanjung Seri

Kepala Puskesmas Laut Tador Puskesmas Laut Tador Yang melaporkan

dr. SRI LESTARI HANDAYANI RISMAULI MANALU, SST ANITA ERLIANA

NIP. 19800426 200903 2 002 NIP. 19740407 200801 2 002 NIP. 19730918 199303 2 002