NASKAH PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH (NPHD)

TONG SAMPAH
TAHUN ANGGARAN 2021
Nomor : 174 /NPHD/XI /2021

Pada hari ini Senin, tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MASDAR J. PRATAMA. S.Kom

NIP : 19840602 201001 1 012
Pangkat : Pembina / IV.a
Jabatan : Camat Benteng
Unit Kerja : Kecamatan Benteng

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kabupaten Kepulauan Selayar yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : KANTOR CAMAT

NIK :
Alamat : Jl. RE MARTHADINATA

Yang bertindak untuk dan atas nama warga Lingkungan Balang Hibung yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah Sarana
Kebersihan Lingkungan berupa Tong Sampah dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH SARANA KEBERSIHAN LINGKUNGAN

(1) PIHAK KESATU memberikan dana kegiatan belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan
kepada PIHAK KEDUA, berupa Tong Sampah sebanyak 1 buah
(2) Belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat sesuai dengan rencana penggunaan
belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah ini.
(3) Penggunaan belanja Hibah Sarana Kebrsihan Lingkungan sebagaimana ayat (2), bertujuan
untuk memenuhi tersedianya Tong Sampah warga di masing-masing lingkungan.

Pasal 2
PENYALURAN BELANJA HIBAH SARANA KEBERSIHAN LINGKUNGAN

(1) Penyaluran belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan berupa Tong Sampah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Kepulauan
Selayar Tahun 2021 dilakukan dengan Berita Acara Serah Terima Barang.
(2) Untuk penyaluran belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
dilampiri:
1. berita acara serah terima ditandatangani pimpinan instansi/satuan kerja atau kepala
daerah atau direktur utama atau ketua/pimpinan badan, lembaga, dan Organisasi
Kemasyarakatan dan dibubuhi cap instansi/satuan kerja, badan, lembaga, dan
Organisasi Kemasyarakatan;
2. NPHD;
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/ketua/kepala instansi/satuan
kerja atau kepala daerah atau direktur utama atau ketua/pimpinan badan, lembaga,
dan Organisasi Kemasyarakatan; dan
4. surat pernyataan tanggung jawab/pakta integritas.
(3) Belanja hibah Sarana Kebersihan Lingkungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1),
disalurkan melalui pemindahtanganan dari Kelurahan Benteng Selatan Kecamatan Benteng
Kepada PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KEDUA setelah menerima penyaluran belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan
dari PIHAK KESATU, segera menggunakan dan/atau memanfaatkan sesuai rencana
penggunaan belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan dan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pihak Kedua berkewajiban:

a. melaksanakan dan bertanggung jawab penuh baik secara formal dan materil atas
penggunaan dan/atau pemanfaatan barang/jasa yang didanai dari belanja Hibah Sarana
Kebersihan Lingkungan yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada
rencana penggunaan dan peraturan perundang-undangan; dan
b. membuat dan menyampaikan laporan penggunaan belanja Hibah Sarana Kebersihan
Lingkungan berupa Tong Sampah kepada Bupati Kepulauan Selayar melalui OPD
Kecamatan Benteng yang disertai dokumen surat pernyataan tanggung jawab/pakta
integritas yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

Pihak Kesatu mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :

a. menyerahkan barang apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan
penyaluran belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan berupa Tong Sampah telah
dipenuhi oleh PIHAK KEDUA;
b. menunda penyerahan belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan berupa Tong Sampah
apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
c. melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja Hibah Sarana Kebersihan
Lingkungan berupa barang/jasa; dan
d. melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja Hibah Sarana Kebersihan Lingkungan.

Pasal 5
LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

MASDAR J. PRATAMA S.Kom KANTOR CAMAT

Pangkat : Pembina / IV.a
Nip . 19840602 201001 1 012