CEKLIS KETERAMPILAN

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN (ANC)

Nama Mahasiswa :
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3
1 - Persiapan alat
1) Lampu senter
2) Reflek hammer
- Mencuci tangan

2 Tahap Preinteraksi
1) Mengucapkan salam
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
klien dan keluarga
3) Beri kesempatan klien untuk bertanya

3 Tahap Kerja
1) Pasien diposisikan sesuai dengan kebutuhan dan
kenyamanan
2) Melakukan penilaian respon mata ke pasien :
- Mata terbuka spontan = skore 4
- Terbuka dg rangsang suara = skore 3
- Terbuka dg rangsang sakit =skore 2
- Tidak ada respon = skore 1
3) Melakukan penilaian respon verbal ke pasien :
- Kalimat jelas = skore 5
- Kalimat tdk nyambung = skore 4
- Beberapa kata = skore 3
- Rintihan = skore 2
- Tidak ada suara = skore 1
4) Melakukan penilaian respon motorik :
- Gerakan mengikuti perintah = skore 6
 - Gerakan melokalisir nyeri = skore 5
- Gerakan menjauh thd rangsang nyeri = skore
4
- Gerakan fleksi = skore 3
- Gerakan ekstensi = skore 2
- Tidak ada respon = skore 1
4 Tahap Terminasi
1) Evaluasi perasaan klien setelah dilakukan tindakan
2) Catat respon klien
3) Lakukan kontrak berikutnya kalau perlu
4) Cuci tangan
5 Dokumentasi
Jumlah Nilai
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Instruktur

(……………………………)

Jumlah tindakan yang dilakukan

Nilai : -------------------------------------------- x 100 %
Jumlah seluruh tindakan