RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LU

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIA

Jl. A. Yani No 149 Telp (0334) 891 325 Luma

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RU

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJA

BULAN/TAHUN : 2022
RUANGAN : HCU
SURVEYOR : ITA AMINATUS

TGL NAMA/RM U JK DX MEDIS

 TOTAL

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis
U : Umur
JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Catheter
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer
WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
HAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
49 Telp (0334) 891 325 Lumajang

ANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT

T WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

TIRAH HASIL
PLEBITIS AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING KULTUR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ETT : Endotracheal Tube

HAP : Hospital Associated Pneumonia
VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IAD : Infeksi Aliran Darah
CVL : Central Vena Line
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. A. Yani No 149 Telp (0334) 891 325 Lumajang

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

BULAN/TAHUN : November 2021

RUANGAN : HCU
SURVEYOR : Ita Aminatus S

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

JUMLAH
TGL ETT/
PASIEN UC CVL IVL VAP HAP ISK IAD
VENTI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30
31
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis
U : Umur
JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Catheter
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer
ETT : Endotracheal Tube
HAP : Hospital Associated Pneumonia
VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IAD : Infeksi Aliran Darah
CVL : Central Vena Line
MAJANG
N INFEKSI
ang

AH SAKIT
NG

TIRAH HASIL
PLEBITIS AB
BARING KULTUR
0 0 0 0
 RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. A. Yani No 149 Telp (0334) 891 325 Lumajang

LAPORAN REKAP KEJADIAN HAIs

BULAN/TAHUN : Oktober 2021

RUANGAN : HCU

∑ Total ∑ ∑ Hari ∑ pasien Incidence

Indikator ∑ Total Incidence
No pasien kejadian pasang pasang density Ket
klinik hari rawat rate (%)
rawat HAIs alat alat rate (‰)
Rekap pasien
1 Plebitis
(bukan
HAIs)
2 IADP
3 ISK
4 VAP
5 HAP

∑
Jumlah pasien Incidence
No Indikator klinik kejadian Ket
operasi rate (%)
HAIs
6 Bersih 4
Bersih terkontaminasi
Terkontaminasi
Kotor

Mengetahui, Lumajang, Oktober 2021

Ka Ins/Karu IPCLN

(Ernawati) ( Ita Aminatus )

Keterangan:
HAIs : Healthcare Associate Infections
IADP : Infeksi Aliran Darah Primer
ISK : Infeksi Saluran Kencing (karena pemasangan catheter urine)
VAP : Ventilator Associate Pneumonia
HAP : Hospital Associate Pneumonia
IDO : Infeksi Daerah Operasi