KOP INSTANSI

SURAT PERNY AT AAN T ANGGUNGJ AW AB (SPTJ)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Kota :

1. Menyatakan benar telah melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan Surat

Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

2. Bukti-bukti perjalanan dinas yang telah saya pertanggungjawabkan adalah

benar dan sepenuhnya merupakan tanggungjawab saya
3. Kerugian Negara akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan saya atas bukti-
bukti tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………,28 Oktober 2022

……………………………….
NIP. …………………………