LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU

LAPORAN INSIDEN
UNIT KERJA :

TANGGAL KEJADIAN :
PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN

PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI/ AKAR MASALAH INSIDEN

REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

TANGGAL

TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN PENANGGUNG JAWAB

TANGGAL

MANAGER/ KEPALA BAGIAN/ KEPALA INSTALASI

Nama : Tanggal Mulai Investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

Menajemen Risiko Investigasi lengkap:___________YA/TIDAK
Tanggal:______________

Diperlukan investigasi lebih lanjut: YA/TIDAK

Investigasi setelah grading ulang: HIJAU/ KUNING/ MERAH