SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a : .....................................................................................................
No. Ujian Seleksi : .....................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................
Kelas : Umum / Karyawan / Magister
Instansi (Khusus Kelas Karyawan/Magister ) : .........................................................
………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan pengunduran diri dari POLITEKNIK STIA LAN
Bandung, dengan alasan sesuai ketentuan yang telah ditetapkan oleh POLITEKNIK
STIA LAN Bandung apabila:
1). IPK kurang dari 2, selama dua semester berturut-turut;
Dan secara otomatis, status mahasiswa dianggap mengundurkan diri sebagai
Mahasiswa POLITEKNIK STIA LAN Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Bandung, ...............................................

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(.............................................)