SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI TES NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
No. Ujian Seleksi : ……………………………………………………………
NIK/SIM/Passport : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………

Nomor Telepon : ………………………………… Nomor HP : ………………………………

Menyatakan,
Bersedia mengikuti Tes Narkoba yang akan diselenggrakan oleh Politeknik STIA LAN
Bandung yang bekerja sama dengan BNN, dan saya siap mengundurkan diri apabila
dinyatakan tidak lolos dalam tes narkoba (positif narkoba).

…………………, ……………. 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp 10.000,-

(………………………………………..)