Format 4

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh

terhadap kebenaran hasil verifikasi peserta didik calon penerima Bantuan Sosial
Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan Biaya Penyelenggaraan
Pendidikan, dengan rincian terlampir.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang saya sampaikan ternyata tidak
benar dan tidak sesuai, maka saya siap menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Jakarta, …………………2022
Kepala Sekolah

Ttd, cap, materai Rp 10.000,-

(………………………………..)