KOP SURAT

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa:
No Nama NIK Alamat Keterangan
1.
2.
dst

Bahwa nama-nama di atas kami nyatakan:

1. Mampu
2. Menolak Bantuan Sosial PKH
3. Anggota TNI/POLRI/ASN/BUMN
4. Pensiunan TNI/POLRI/ASN/BUMN
5. Tidak Ditemukan
6. Lainnya ; …………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
……………, ………………………
Pejabat/Petugas Setempat

Meterai Rp10.000

………………………………….
Diberi tanda checklist sesuai kondisi yang ditemukan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa saya menyatakan keluar dari Program PKH karena ……………………………

….………………………………………………………………………………………………………
(mohon diisi alasannya)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan semestinya.

……………, ………………………
Yang Membuat Pernyataan/
Keterangan

Ttd

Nama Jelas