SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     
: KH. M. A BAEHAKI
Jenis Kelamin                        : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir      : Cianjur, 07/05/1941
Pekerjaan                               
: Pensiunan
No. KTP                               
: 3203320705410002
Alamat : Kp. Kubang RT.001/RW.003 Desa Kubang
Kecamatan Pasirkuda Kab. Cianjur
Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     : MUHAMAD FARHAN HUDAYA, SHI.
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir          : Cianjur, 22-04-1983
Pekerjaan                           : Ketua Yayasan Al-Ittihadiyah Kubang
No. KTP                               : 3203322204830002
Alamat : Kp. Kubang RT.002/RW.001
Desa Mekarmulya
Kecamatan Pasirkuda Kab. Cianjur
Jawa Barat
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ±  1.850 m² yang
terletak di Desa Mekarmulya Kecamatan Pasirkuda Kab. Cianjur, dan menyerahkan
kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan
Sarana dan Yayasan Al-Ittihadiyah Kubang.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Raya Kubang                 
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Desa Mekarmulya
3. Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Bapak Rahmat
4. Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Bapak Sahrudin

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari
pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka
sepenuhnya saya bertanggung jawab.

Cianjur, 15 Oktober 2019

Mengetahui Saya yang mebuat pernyataan,

  Kepala Desa Mekarmulya

Muhamad Farhan H, SHI. KH. M. A Baehaki

SAKSI – SAKSI

1. Muhamad Jamil T, S.Ag 1. (………………...............)

2. Andri Kamil, S.Pd 2. (………………...............)

3. Vina Sari Awaliyyah, S.Pd 3. (………………...............)

4. A. Salim Kamil, S.Ag 4. (………………...............)