No. RM : ………………….

KARTU STATUS KB
Nama : …………………………… Nama Suami : …………………………
Tgl Lahir/Umur: ………………………….. Tgl Lahir/Umur: ………………………..
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : …………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………… Alamat : …………………………
Anamnese
1. Jumlah anak hidup : …………………………………………………………
2. Hamil / diduga hamil : …………………………………………………………
3. Tanggal persalinan terakhir : …………………………………………………………
4. Riwayat penyakit sebelumnya
a. Sakit kuning : YA / TIDAK
b. Perdarahan pervaginam : YA / TIDAK
c. Keputihan yang lama : YA / TIDAK
d. Tumor : YA / TIDAK
Pemeriksaan
5. Keadaan Umum :……………………………………………….…
6. Tekanan darah : …………………MmHg BB : ...........… Kg
7. Haid Terakhir : …………………………………………………
8. Calon Akseptor KB IUD / Tubektomi dilakukan pemeriksaan
a. Tanda- tanda radang : YA / TIDAK
b. Posisi Rahim : YA / TIDAK
c. Tumor/keganasan ginekologi : YA / TIDAK

Materi Edukasi :
YA TIDAK
1. Menjelaskan macam-macam kontrasepsi
2. Menjelaskan keuntungan dan kerugian kontrasepsi
3. Menjelaskan cara kerja obat kontrasepsi
4. Menjelaskan efek samping yang mungkin timbul
5. Menjelaskan prosedur tindakan
PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI
KB YANG DI PILIH : ……………………………
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, setelah mendapat penjelasan dan mengerti
sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan alat kontrasepsi serta setelah kami sepakati
berdua suami / istri,menyatakan secara sadar dan sukarela memilih kontrasepsi tersebut.
Yang Memberi Penjelasan Calon Peserta KB
Petugas

( ………………………..) ( ………………………..)