KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL GUNUNG GEDE PANGRANGO
Jl. Raya Cibodas PO Box 3 Sdl Telefax : +62-263-519415
E-mail : booking@gedepangrango.org web :www.gedepangrango.org
CIPANAS-CIANJUR-JAWA BARAT (43253) INDONESIA

DAFTAR BARANG BAWAAN YANG MENGHASILKAN SAMPAH

Nama Ketua Kelompok :...........................................................................................................................

No. SIMAKSI :...........................................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................................
Telepon/HP :...........................................................................................................................
NO NAMA BARANG JUMLAH CEK NAIK CEK TURUN KET
(√) (√)

CATATAN:
1. Form ini diisi dan diperbanyak (rangkap dua ) oleh setiap pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan ditandatangi oleh petugas
dan pendaki. Form yang sudah diisi dan ditandatangan selanjunya di simpan di pintu keluar untuk arsip.
2. Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan dan atau organisasi ybs akan di black-list dan tidak boleh melakukan
pendakian lagi di TNGGP dan sanksi lain sesuia dengan peraturan yang berlaku.
3. Pendaki diwajibkan membawa trash bag/kantong sampah masing-masing,
4. Yang bersangkutan menandatangani lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KE LUAR KAWASAN TNGGP DAN

APABILA SAYA TIDAH MEMATUHI BERSEDIA MENERIMA
SANKSI SESUAI ATURAN YANG BERLAKU
PETUGAS PINTU MASUK PETUGAS PINTU KELUAR KETUA KELOMPOK
Tgl:......................................... Tgl:......................................,....

(................................................) (................................................) (................................................)