TIME OUT

HARI/TANGGAL :
PUKUL :
Akan dilakukan tindakan pembedahan pada Pasien :
Nama : ………………………..
Tanggal Lahir : ………………………..
No RM : ………………………..
Diagnosa : ………………………..
Dengan Operatir : ………………………..
Tindakan Operasi dok ………………………
Perkiraan Lama Operasi ………………….
Perkiraan Perdarahan ……………………..
Hal Khusus yang harus diperhatikana selama pembedahan …………….
Asisten Operator : ………………………
Perwat Instrumen: ………………………
Dokter Anestesi : ………………………
Perawat Anestesi: ………………………
Sirkuler : ………………………

Antibiotik Propilaksis Masuk Jam……. Nama Obat ……. Jumlah (g)

Pesiapan Darah : ………………………

Sebelum dilakukan tindakan pembedahan mari kita berdoá, Doá dipimpin oleh Operator.

Terima kasih
&
Selamat bekerja

Jl. Pajjaiyyang Sudiang Raya

Kecamatan Biringkanaya Kotamadya Ujung Pandang
Sulawesi Selatan