Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT OTAK DAN JANTUNG PERTAMINA

ROYAL BIRINGKANAYA
Jl.Pajjaiang,sudiang raya, Kecamatan Biringkanaya, Tlp.0411-482 1001

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT


Nomor :................/...................../2022-
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Otak dan Jantung Pertamina Royal
Biringkanaya, menerangkan bahwa kepada:

Nama : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………

No. Rekam Medis : No. Pegawai : ……………..

(dapat ditempelkan barcode identitas pasien)

Yang berobat di Poliklinik, IGD / dirawat di Rumah Sakit *), perlu diberi istirahat sakit selama ………..
(………………….) hari. Terhitung mulai tanggal …………..…….. sampai dengan tanggal ………………
Pasien perlu/ tidak perlu mendapatkan keterangan khusus sebelum diperbolehkan bekerja kembali.

Makassar,…………………
Dokter yang merawat.

*) Coret yang tidak perlu (............................................)


Tidak dapat digunakan untuk hal yang berhubungan dengan pengadilan Nama & Tanda Tangan

MR.RI.45-2022

RUMAH SAKIT OTAK DAN JANTUNG PERTAMINA


ROYAL BIRINGKANAYA
Jl.Pajjaiang,sudiang raya, Kecamatan Biringkanaya, Tlp.0411-482 1001

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT


Nomor :................/...................../2022-
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Otak dan Jantung Pertamina Royal
Biringkanya, menerangkan bahwa kepada:

Nama : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………

No. Rekam Medis : No. Pegawai : ……………..


(dapat ditempelkan barcode identitas pasien)

Yang berobat di Poliklinik, IGD / dirawat di Rumah Sakit *), perlu diberi istirahat sakit selama ………..
(………………….) hari. Terhitung mulai tanggal …………..…….. sampai dengan tanggal ………………
Pasien perlu/ tidak perlu mendapatkan keterangan khusus sebelum diperbolehkan bekerja kembali.

Makassar,…………………
Dokter yang merawat.

*) Coret yang tidak perlu (......................................)


Tidak dapat digunakan untuk hal yang berhubungan dengan pengadilan Nama & Tanda Tangan

MR.RI.45-2022

Anda mungkin juga menyukai