KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia. RM 03

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Mohon perawatan untuk pasien :

Nama : ................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki *)

No. Rekam Medis :

Alamat : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir : .................................................................................................................................

Diagnosa Awal : .................................................................................................................................

(Diisi oleh bag.Administrasi)

Ruang : ………………………………………………………………………………………………

Mulai tgl. / Jam : ………………………………………………………………………………………………

Klaim Asuransi : (YA / TIDAK) *)

Program : (diisi oleh Dokter)

(…………………………………)
Nama dan tanda tangan dokter

*)Coret yang tidak perlu

**)Harap diisi lengkap

003/02/RI/Rev.01/KMS/2020